陳寶軍 李淑萍

·臨床研究·

帕瑞昔布鈉用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察

陳寶軍 李淑萍

帕瑞昔布鈉;腹腔鏡;膽囊切除術(shù)

切口痛與牽涉痛是導(dǎo)致腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后疼痛最為常見的兩個原因，它們的性質(zhì)、強度、持續(xù)時間和防治手段有同有異。帕瑞昔布鈉可抑制外周環(huán)氧合酶-2(COX-2)表達，減少外周前列腺素合成，抑制炎性因子腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白介素-6(IL-6)從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛抗炎作用［1］。具有起效快、鎮(zhèn)痛療效確切、不良反應(yīng)少的特點，并可減少阿片類藥物用量，減少麻醉恢復(fù)室(AABU)患者躁動。本研究觀察帕瑞昔布鈉對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后切口痛與牽涉痛的療效，為臨床用藥提供指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者50例，年齡30～60歲，體重45～80 kg，ASAⅠ或Ⅱ級。以抽卡片方式隨機分為治療組(A組)和對照組(B組)，每組25例。排除病例:術(shù)前曾應(yīng)用其他鎮(zhèn)痛藥物、三環(huán)類抗抑郁藥、糖皮質(zhì)激素類藥及有慢性疼痛病史、風(fēng)濕病史、帕瑞昔布鈉應(yīng)用禁忌證患者。

1.2 麻醉方法 所有患者均開通外周靜脈，給予咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.6 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg順序誘導(dǎo)。誘導(dǎo)成功后，插管行機械通氣。切皮前靜脈滴注舒芬太尼 10～20 μg，術(shù)中給予丙泊酚 4～12 mg·kg－1·h－1，維庫溴銨0.05 mg·kg－1·h－1。手術(shù)結(jié)束前20～30 min A組靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg;B組靜脈注射等容量0.9%氯化鈉溶液。手術(shù)結(jié)束時所有患者均靜脈注射昂丹司瓊4 mg。手術(shù)結(jié)束后送入麻醉恢復(fù)室(PACU)觀察，待患者自然蘇醒后，吸痰拔管。根據(jù)患者術(shù)后疼痛狀況，較嚴重的，可肌內(nèi)注射杜冷丁50 mg。

1.3 術(shù)后評估 鎮(zhèn)痛療效采用VAS評分。對拔管后0 min (T1)、撥管后30 min(T2)、術(shù)后6 h(T3)及術(shù)后24 h(T4)時的切口痛與牽涉痛進行VAS評分。記錄不良反應(yīng)及合并用藥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用 SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗及單因素方差分析，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料及手術(shù)情況 患者年齡、體重、體重指數(shù)、手術(shù)種類、手術(shù)時間、麻醉時間、氣腹時間、舒芬太尼用量、蘇醒時間、設(shè)定氣腹壓力等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組一般資料和手術(shù)情況比較n=25，±s

表1 2組一般資料和手術(shù)情況比較n=25，±s

組別 年齡(歲) 體重(kg) 體重指數(shù)(kg/m2)設(shè)定CO2氣腹壓力(cm H2O)手術(shù)時間(min)麻醉時間(min)氣腹時間(min)蘇醒時間(min)舒芬用量(μg) A組 33.7±2.3 55±4 23.4±0.9 12.1±0.1 45±7 55±7 39.4±2.8 8.4±2.8 287±11 B組 34.1±1.8 6±4 25.0±1.2 12.4±0.1 47±7 59±9 41.2±3.2 8.6±3.9 289±14

2.2 2組患者VAS評分 T1、T2時A組切口痛VAS評分明顯低于B組(P＜0.05)。T1～T4時A組牽涉痛VAS評分明顯低于B組(P＜0.05)。見表2。

表2 2組VAS評分 n=25，分，±s

表2 2組VAS評分 n=25，分，±s

注:與A組比較，*P＜0.05

指標 組別T1 T2 T3 T4切口痛 A組3.0±2.5 3.6±2.1 3.8±1.4 1.7±1.8 B組 6.1±2.1* 6.6±2.9* 4.1±3.2 1.8±2.6牽涉痛 A組 1.1±1.9 1.2±2.1 1.6±2.0 1.5±1.6 B組 4.1±2.8* 4.30±3.1* 5.0±3.5* 4.2±2.4*

2.3 不良反應(yīng) 術(shù)后無1例患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，無惡心嘔吐，無頭暈、心悸等其他不良反應(yīng)。

3 討論

腹腔鏡膽囊手術(shù)受多種因素影響，因此，術(shù)后疼痛部位、程度和持續(xù)時間也有較大差異。一般患者術(shù)后24 h疼痛程度下降，偶有持續(xù)數(shù)天者，術(shù)后牽涉痛發(fā)生率為35%～80%，程度輕重不一［2］。

傷害性刺激傳入、局部炎性反應(yīng)、中樞敏化后神經(jīng)痛是術(shù)后切口痛的基本原理。手術(shù)后切口尚未完全愈合時，切口存在局部炎癥，將通過傷害感受器傳入中樞，這種情況于術(shù)后3 d開始緩解［3，4］。本研究結(jié)果顯示帕瑞昔布鈉對切口痛在術(shù)后30 min內(nèi)體現(xiàn)有顯著鎮(zhèn)痛效應(yīng);6 h后帕瑞昔布鈉藥效下降，對于高強度切口痛的鎮(zhèn)痛效果亦下降。

牽涉痛的發(fā)病機制較為復(fù)雜，目前還沒有形成一個統(tǒng)一的理論，現(xiàn)階段研究認為當(dāng)將CO2充入腹腔后，CO2會產(chǎn)生氫離子刺激膈神經(jīng)，使脊髓B4水平所支配的區(qū)域出現(xiàn)疼痛［5］。牽涉痛一般出現(xiàn)在術(shù)中術(shù)后6 h內(nèi)，有些患者會持續(xù)到7 d甚至更長時間。Phelps等［6］在手術(shù)將近結(jié)束時人工脹肺增加CO2通過導(dǎo)管的排除量可以減輕術(shù)后牽涉痛。使用藥物也減少CO2氣體的局部刺激從而減輕牽涉痛，如布比卡因、乙醚唑胺等［7，8］。

1 張志剛，廖小卒，李斌飛，等.帕瑞昔破財鈉超前鎮(zhèn)痛在異丙酚和瑞芬太尼靶控輸注中的臨床應(yīng)用.河北醫(yī)藥，2011，33:3536-3539.

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6 Phelps P，Cakmakkaya OS，Apfel CC，et al.A simple clinical maneuver to reduce laparoscopy-induced shoulder pain:a randomized controlled trial.Obstet Gynecol，2008，111:1155-1160.

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R 614

A

1002－7386(2012)17－2652－02

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.054

830000 烏魯木齊市，新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)院手術(shù)麻醉科

COX-2在中樞神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)表達，且參與痛覺過敏［9］。帕瑞昔布鈉作為一種高效能、安全的選擇性COX-2抑制藥，可以有效抑制中樞接受傷害性刺激后的中樞敏化過程以及局部CO2引起的炎性反應(yīng)刺激［10］;而腹腔鏡膽囊切除這種短小手術(shù)術(shù)前單次靜脈注射帕瑞昔布鈉作用持續(xù)時間與CO2氣腹刺激作用所產(chǎn)生牽涉痛的時間相吻合，這也是帕瑞昔布鈉對牽涉痛效果更為顯著的原因。

本研究結(jié)果顯示手術(shù)結(jié)束前20～30 min靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg可以顯著減少患者蘇醒期切口痛，而對術(shù)后6 h及術(shù)后24 h均有較好的鎮(zhèn)痛作用。但本文僅對帕瑞昔布鈉40 mg進行研究，觀察時間較短，所選樣本量較小，可能會影響結(jié)論的準確性。應(yīng)該擴大樣本量，增加劑量對比研究，對其觀察時間也適當(dāng)延長，以進一步觀察帕瑞昔布鈉的療效。

總之，腹腔鏡膽囊手術(shù)術(shù)畢前20～30 min靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg能較好控制術(shù)后早期切口痛，對牽涉痛效果更為顯著，作用時間更長。

2012－05－11)