王全生 張更申

·臨床研究·

早期應(yīng)用甘露醇與硬膜外小血腫擴大關(guān)系研究

王全生 張更申

甘露醇;急性硬膜外血腫;血腫擴大;顱腦損傷

急性硬膜外血腫是神經(jīng)外科常見急癥之一。由于多種原因患者在來院前或住院后在不同階段應(yīng)用20%甘露醇以降低顱內(nèi)壓，緩解患者頭痛等。有關(guān)早期應(yīng)用甘露醇是否影響血腫擴大以及如何合理應(yīng)用甘露醇一直存在爭議。現(xiàn)將在我院住院就診的89例單純硬膜外小血腫(＜30 ml)患者進行回顧性病例分析，以探究早期應(yīng)用甘露醇對硬膜外血腫擴大的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇河北省鹿泉市人民醫(yī)院神經(jīng)外科2000年1月至2011年12月單純硬膜外小血腫(＜30 ml)患者138例，其中資料齊全患者89例，男64例，女25例;年齡2～81歲，平均年齡(38±17)歲。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)與病例分組 89例外傷后單純硬膜外小血腫患者按接受首次應(yīng)用甘露醇的時間分為A組(傷后24 h內(nèi))、B組(傷后24～48 h)和C組(48 h后)。3組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組一般資料比較

1.3 血腫量的計算與血腫擴大判定標(biāo)準(zhǔn) 血腫量的計算依據(jù)Kwak等［1，2］計算方法:血腫量(V)=(A×B×C)/2 cm3。血腫擴大量(ΔV)=CT掃描顯示血腫量(V2)－首次CT掃描顯示的血腫量(V1)。依據(jù)Kazui等［3］采用血腫增大的標(biāo)準(zhǔn)(ΔV≥12.5 ml，或V2/V1=1.4)來判斷血腫是否擴大。血腫量的計算數(shù)據(jù)來自于回顧性病例中的CT報告中的描述。

2 結(jié)果

2.1 傷后24 h內(nèi)硬膜外小血腫擴大情況 接受甘露醇治療A組血腫擴大率68.8%;未接受甘露醇治療的B組和C組平均血腫擴大率為36.6%(15/41)，B組與C組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。A組硬膜外小血腫擴大發(fā)生率高于未接受甘露醇治療組(χ2=9.2026，P=0.0092)。

2.2 傷后24～48 h硬膜外小血腫擴大情況 接受甘露醇治療A組和B組24～48 h血腫擴大率分別為13.3%、14.3%，未接受甘露醇治療的C組血腫擴大率為16.7%，3組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 傷后48～72 h硬膜外小血腫擴大情況 接受甘露醇治療的小血腫 A組、B組和 C組48～72 h血腫擴大率分別為15.4%、0和10%，3組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.4 3組24 h后血腫擴大情況 傷后72 h后硬膜外小血腫A組、B組和C組均未見血腫擴大。

2.5 3組累積硬膜外小血腫擴大情況 24 h內(nèi)接受甘露醇治療的A組血腫擴大率為77.1%;未在24 h內(nèi)接受甘露醇治療的B組和C組血腫擴大率分別為47.8%、50.0%;B組和C組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，其平均血腫擴大率為48.8%; A組明顯高于未在24 h內(nèi)接受甘露醇治療組(B組和C組)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.7366，P=0.0047)。見表2。

表2 3組在不同受傷時段及總體硬膜外血腫擴大發(fā)生率比較

3 討論

對于急性硬膜外血腫何時應(yīng)用脫水藥物仍存在爭議，特別是對于那些單純硬膜外小血腫(＜30 ml)，患者又表現(xiàn)出頭痛、惡心嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀患者往往早期應(yīng)用甘露醇，而早期應(yīng)用甘露醇是否增加硬膜外血腫擴大發(fā)生率尚無定論。通過對89例患者的回顧性分析，我們發(fā)現(xiàn)早期(傷后24 h內(nèi))應(yīng)用甘露醇可造成患者硬膜外小血腫擴大，明顯多于未應(yīng)用者;24 h后血腫相對穩(wěn)定，應(yīng)用甘露醇對血腫擴大無明顯影響。本文為回顧性病例分析，難免存在病例偏差，其結(jié)論尚需更多的病例前瞻性臨床研究證實。

硬膜外血腫發(fā)生的最根本的原因在于硬腦膜與顱骨內(nèi)板的剝離，造成內(nèi)板剝離的原因主要是顱骨骨折、內(nèi)板與硬腦膜間相對運動、來自于硬腦膜和骨折的出血造成硬腦膜進一步剝離，硬腦膜剝離與出血是硬膜外血腫出現(xiàn)的最重要的因素。硬腦膜外血腫穩(wěn)定一方面依靠患者血液自凝系統(tǒng)，但更重要的血腫本身對出血部位的機械壓迫在早期硬膜外血腫穩(wěn)定方面起到更為重要的作用［4］。當(dāng)應(yīng)用甘露醇快速降低顱內(nèi)壓后，因機械壓迫使硬膜外血腫穩(wěn)定的主要因素遭到破壞，可導(dǎo)致尚不穩(wěn)定的硬膜外血腫擴大。當(dāng)血腫超過24 h后，出血部位凝血塊已經(jīng)穩(wěn)定，再應(yīng)用甘露醇雖也降低顱內(nèi)壓，血腫也不再擴大，因凝血系統(tǒng)個體之間存在差異，所以在48～72 h仍有少數(shù)患者在給予甘露醇后出現(xiàn)硬膜外血腫擴大的現(xiàn)象。這也可以解釋臨床上在行對沖傷手術(shù)減壓后，導(dǎo)致對側(cè)出現(xiàn)硬膜外血腫或硬膜外血腫擴大現(xiàn)象。也從另一個側(cè)面證明“早期局部壓迫對硬膜外血腫的穩(wěn)定具有重要意義”正確性。

1 Kwak R，Kadoya S，Suzuki T，et al.Factors affecting the prognosis in thalamic hemorrhage.Stroke，1983，14:493-500.

2 Lisk DR，Pasteur W，Rhoades H，et al.Early presentation of hemispheric intracerebral hemorrhage:prediction of outcome and guidelines for treatment allocation.Neurology，1994，44:133-139.

3 Kazui S，Naritomi H，Yamamoto H，et al.Enlargement of spontaneous intracerebral hemorrhage.Incidence and time course.Stroke，1996，27: 1783-1787.

4 張更申，田劍光，趙宗茂，等.早期應(yīng)用甘露醇對自發(fā)性腦內(nèi)血腫擴大的影響.臨床薈萃，2008.23:769-771.

R 651.154

A

1002－7386(2012)17－2632－02

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.039

050200 河北省鹿泉市人民醫(yī)院外二科(王全生);河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科(張更申)

依據(jù)本資料我們建議在處理顱腦外傷患者時應(yīng)注意一下幾點:(1)對于沒有出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)的患者，而診斷又不清楚時不盲目應(yīng)用甘露醇;(2)診斷明確硬腦膜外血腫意識無明顯障礙患者不應(yīng)用甘露醇;(3)對于伴有或不伴有顱內(nèi)高壓表現(xiàn)未達(dá)淺昏迷意識障礙的患者在傷后24 h內(nèi)暫不應(yīng)用甘露醇;(4)顱內(nèi)高壓明顯需要降低顱內(nèi)壓的，早期應(yīng)用甘露醇后要嚴(yán)密觀察患者的意識變化，必要時及時復(fù)查CT;(5)患者意識障礙可能是由于硬膜外血腫的占位效應(yīng)導(dǎo)致，不論受傷時間的多上應(yīng)給甘露醇，同時做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作。(6)對于非硬膜外血腫所致的意識障礙患者(如同時可能存在腦干損傷、彌漫性軸索損傷等)，而又沒有顱內(nèi)高壓時，盡量避免在傷后24 h內(nèi)應(yīng)用甘露醇。

2012－06－02)