宋建芳 程雪娟 王景全

·臨床研究·

非酒精性脂肪肝與2型糖尿病及視網(wǎng)膜病變的相關(guān)性研究

宋建芳 程雪娟 王景全

糖尿病，2型;脂肪肝，非酒精性;糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖尿病是多種病因引起的以慢性高血糖為主要特征的代謝紊亂。糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病最常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥，是糖尿病患者致盲的主要原因，因此預(yù)防DR的發(fā)生和發(fā)展更為重要。近年來，脂肪肝的發(fā)病率和診斷率日益增高，已成為危害人類健康的三大肝病之一。調(diào)查表明，非酒精性脂肪肝(NAFLD)是引起美國成年人肝酶水平升高最常見的原因，也是隱源性肝硬化最常見的原因［1］。本研究觀察NAFLD與T2DM及其視網(wǎng)膜病變的關(guān)系，對糖尿病合并NAFLD患者不同代謝狀態(tài)，炎性因子以及胰島素敏感性等與DR的內(nèi)在關(guān)系進(jìn)行了探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院內(nèi)分泌科2007至2011年住院及門診隨訪的T2DM患者440例，參照中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組(2006年2月修訂)診斷標(biāo)準(zhǔn)分為: T2DM組(DM-A組)154例和T2DM合并NAFLD組(DM-B組) 286例。2組間年齡、性別比、吸煙、飲酒及病程比較均有均衡性，均無急性心腦血管等疾病。

1.2 檢測指標(biāo)及方法 所有研究對象均進(jìn)行一般項目、臨床資料調(diào)查、生化指標(biāo)測定，如身高、體重、腰圍、臀圍、血壓、OGTT和胰島素釋放試驗、血脂、HbA1c、TNF-α及UAER等。應(yīng)用HOMA及IAI評價IR。非酒精性脂肪肝:脂肪肝的B超診斷依據(jù)參考亞太地區(qū)非酒精性脂肪性肝病診療指南。腹部彩色多普勒超聲檢查由1名經(jīng)驗豐富的專業(yè)副主任醫(yī)師操作，檢查者和被檢查者事先不知道該試驗。

1.3 視網(wǎng)膜病變 所有患者均行眼底熒光血管造影檢查，檢查均由專業(yè)眼科醫(yī)生完成，根據(jù)1985年第三屆全國眼科學(xué)術(shù)會議通過的《糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)草案》診斷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 正態(tài)分布變量組間比較用協(xié)方差分析，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，應(yīng)用Logistic逐步回歸分析 NAFLD與T2DM及DR的關(guān)系，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組DR患病情況比較 440例T2DM患者中診斷為DR的共144例，占糖尿病患者的32.7%。其中DM-A診斷為DR的38例(24.7%)，DM-B組診斷為DR的106例(37.1%)，DMB組DR的發(fā)生率較DM-A組明顯升高(P＜0.01)。DM-B組DR的發(fā)生率顯著升高(χ2=6.977，P=0.008)。

3 討論

越來越多的研究證實脂肪肝尤其是 NAFLD與肥胖、T2DM、脂代謝紊亂、代謝綜合征密切相關(guān)。NAFLD與T2DM兩者具有共同的患病基礎(chǔ)［2］。大量流行病學(xué)調(diào)查顯示一般人群中其患病率為10%～24%，而在T2DM患者和高脂血癥患者中增長到了50%～75%，在肥胖人群中為75%。本研究發(fā)現(xiàn)，T2DM合并NAFLD患者WC、WH、BMI等體表測量指標(biāo)和血壓、血脂、血糖、HbA1C、TNF-α及胰島素抵抗等代謝指標(biāo)均顯著高于DM-A組，提示NAFLD與T2DM患者肥胖、糖脂代謝紊亂等密切相關(guān)。NAFLD并非屬獨立疾病，而可能為全身性疾病在肝臟的一種病理過程。普遍認(rèn)為，NAFLD與MS的其他組分共存現(xiàn)象，NAFID作為MS的特征之一或MS的肝臟表現(xiàn)。因此，美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(AACE)已經(jīng)將NAFLD列入代謝綜合征的主要成員之一［3］。

近年來有關(guān)糖尿病、非糖尿病人群NAFLD與大血管病變的研究較多，而尚未見關(guān)于NAFLD與DR的相關(guān)性的報道。本研究選取大樣本無急性心腦血管病史的T2DM患者為研究對象，分為DM-A組及DM-B組，以眼底熒光血管造影結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)界定是否患有DR，兩組間進(jìn)行比較，結(jié)果表明DM-B組較DMA組DR的發(fā)生率明顯升高(P＜0.01)。以有無DR為因變量，用Logistic逐步回歸分析結(jié)果顯示:NAFLD是DR的危險因素，OR值為1.462，說明NAFLD與DR有獨立相關(guān)關(guān)系。由此可以看出T2DM合并NAFLD患者DR更加明顯，而且NAFLD是DR的危險因素。

流行病學(xué)研究顯示NAFLD與肥胖、T2DM、血脂異常、高血壓及胰島素抵抗等因素密切相關(guān)［4］。本研究選用HOMA-IR和IAI評價胰島素抵抗，進(jìn)行組間比較，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，T2DM合并NAFLD組胰島素敏感性顯著低于單純T2DM組，而HOMAIR顯著高于單純T2DM組(P＜0.01)，說明DM和NAFLD并存導(dǎo)致著胰島素抵抗加重。在非酒精性脂肪性肝炎(NASH)的發(fā)病機(jī)制中，所謂最為成熟的“二次打擊”學(xué)說，第一次打擊即為胰島素抵抗［5］，并認(rèn)為NAFLD是MS在肝臟的局部表現(xiàn)，而胰島素抵抗則是NAFLD的始動及中心環(huán)節(jié)［6，7］。本研究同時發(fā)現(xiàn)，NAFLD、IR及FINS均為DR的危險因素，DM-B組較DMA組IR明顯增加，DR的發(fā)生亦明顯增加(P＜0.05)，提示合并NAFLD的T2DM患者DR發(fā)病率增高的機(jī)制可能與IR有關(guān)，因此，在糖尿病和脂肪肝治療過程中，應(yīng)重視代謝控制與IR的治療。

總之，NAFLD與T2DM及DR關(guān)系密切，合并NAFLD的糖尿病患者DR發(fā)生更明顯，NAFLD是DR的獨立危險因素，胰島素抵抗貫穿于整個脂肪肝和血管病變的病理過程。因此，對于NAFLD及T2DM患者，尤其是兩者并存者應(yīng)高度警惕視網(wǎng)膜病變，及早進(jìn)行干預(yù)，治療糖尿病及NAFLD，糾正血糖、血脂等各種代謝紊亂。

1 Maheshwari A，Thulurath PJ.Cryptogenic cirrhosis and NAFLD:are they related.Am J Gastroenterol，2006，103:664.

2 Nannipieri M，Gonzales C，Baldi S，et al.Liver enzymes，the metabolic syndrome and incident diabetes:The Mexico City Diabetes Study.Diabetes Care，2005，28:1757-1762.

3 Bloomgarden ZT.Definitions of the insulin resistance syndrome:the 1st World Congress on the Insulin Resistance Syndrome.Diabetes Care，2004，27:824-830.

4 范建高.代謝綜合征與脂肪肝.國外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌分冊，2002，22:273-275.

5 Palekar NA.Clinical model for distinguishing nonalcoholic steatohepatitis from simple steatosis in patients with non-alcoholic fatty liver disease.Liver Int，2006，26:151.

6 Marchesini G，Bugiansi E，F(xiàn)orlani G，et al.Nonalcoholic fatty liver，steatohepatitis，and the metabolic syndrome.Hepatology，2003，37:917-923.

7 Hanley AJ，Williams K，F(xiàn)esta A，et al.Liver markers an d development of the metabolic syndrome:the insulin resistance atherosclerosis study.Diabetes，2005，54:3140.

R 587.26

A

1002－7386(2012)17－2626－02

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.035

064300 河北省遷西縣人民醫(yī)院急診科

2.2 2組各項指標(biāo)的比較 DM-B組WH、HbA1c、TG、FINS、FPG及HOMA-IR和 TNF-α較DM-A組均明顯升高(P＜0.05)，而IAI明顯降低(P＜0.001)。見表1。

表1 調(diào)查對象的一般資料和臨床特征±s

注:與DM-A組比較，*P＜0.05，#P＜0.01

項目 DM-A組(n=154) DM-B組(n=286)病程(年)9.82±6.04 8.57±5.45 WC(cm) 57.70±8.61 58.08±8.04 BMI(kg/m2) 25.03±3.13 27.70±3.70 SBP(mm Hg) 139.92±15.79 135.47±15.78 TC(mmol/L) 4.84±0.99 5.34±1.22 LDL-C(mmol/L) 2.96±0.83 3.23±0.97 LNTG(mmol/L) 0.18±0.60 0.64±0.60#WH 0.90±0.09 0.93±0.06*DBP(mm Hg) 79.93±9.92 80.23±8.67 HDL-C(mmol/L) 1.28±0.32 1.32±0.39 HbA1C(%) 8.23±2.20 8.65±2.15*FPG(mmol/L) 8.81±1.51 9.69±1.35#2HPG(mmol/L) 17.35±3.46 17.55±3.03 FINS(μU/L) 2.58±0.26 3.06±0.34#LNHOMA-IR 1.63±0.33 2.21±0.40#LNIAI －4.74±0.33 －5.32±0.40#LNTNF-α 2.57±0.54 2.71±0.71*

2.3 NAFLD與DR的關(guān)系 多因素Logistic逐步回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn):WH、糖尿病病程、SBP、HbA1c、NAFLD、FINS及胰島素抵抗指數(shù)(HOMEA-IR)與DR顯著相關(guān)(χ2=4.676，P＜0.05)。見表2。

表2 多因素Logistic逐步回歸分析結(jié)果

項目 回歸系數(shù) P值 OR 95%可信區(qū)間WH 1.382 0.001 3.772 1.674～8.501糖尿病病程(年) 0.041 0.000 1.042 1.021～1.064 SBP 0.007 0.041 1.007 1.000～1.015 HbA1c(%) 0.060 0.024 1.062 1.008～1.119 NAFLD(否/是) 0.380 0.039 1.462 1.020～2.096 FINS 1.352 0.043 3.886 1.041～14.357 HOMA-IR 0.974 0.035 2.649 1.068～6.567

2012－03－21)