黃國(guó)輝

·論著·

心肌梗死后室間隔穿孔患者的外科治療

黃國(guó)輝

目的探討心肌梗死(AMI)后室間隔穿孔患者的臨床治療方法及治療效果。方法受試AMI后室間隔穿孔患者90例均行急診外科手術(shù)治療，分別于患者治療前后記錄心功能評(píng)級(jí)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和舒張期末內(nèi)徑(LVEDD)。結(jié)果患者治療前心功能評(píng)級(jí)主要集中在Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)，且Ⅳ級(jí)患者占75.56%;治療后，患者心功能評(píng)分明顯改善，集中于Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)，Ⅰ級(jí)患者占50%，2組心功能分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?；颊咧委熀驦VEF明顯高于對(duì)照組，LVEDD明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論外科手術(shù)治療AMI后室間隔穿孔患者對(duì)提升患者心功能具有良好作用，但治療中應(yīng)注意手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，對(duì)患者動(dòng)脈灌注的治療應(yīng)慎重。

心肌梗死;后室間隔穿孔;外科治療

室間隔穿孔屬于心肌梗死(AMI)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，多見(jiàn)于發(fā)生單支血管病變的冠心病患者，臨床表現(xiàn)為惡化性血液動(dòng)力學(xué)、心功能不全及心源性休克，嚴(yán)重危害患者生命健康，致死率較高，據(jù)統(tǒng)計(jì)室間隔穿孔的臨床病死率約占AMI早期死亡的5%［1］，發(fā)病率約占AMI患者1% ～2%［2］。目前臨床治療AMI后室間隔穿孔患者多采用外科手術(shù)方法，行室間隔穿孔修補(bǔ)術(shù)以減輕心腦前負(fù)荷、加強(qiáng)心肌灌注，為探討AMI后室間隔穿孔患者的臨床治療方法及治療效果，本文選取我院2008年6月至2011年6月共90例患者行臨床分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 90例患者均經(jīng)臨床影像學(xué)檢測(cè)診斷為AMI后室間隔穿孔［3］，男56例，女34例;年齡60～75歲，平均年齡(65.4±8.3)歲;自AMI發(fā)病至室間隔穿孔發(fā)作時(shí)間1～10 d，平均(5.3±2.6)d?；颊吲R床合并高血壓52例，合并糖尿病32例，合并室壁瘤6例?；颊吲R床表現(xiàn)為充血性心力衰竭32例，心源性休克28例，呼吸功能不全12例，肝、腎功能衰竭9例。參照NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，心功能Ⅲ級(jí)22例，心功能Ⅳ級(jí)68例。穿孔直徑0.5～2 cm，平均(1.5±0.3)cm。

1.2 方法 所有患者均行急診外科手術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)行利尿、強(qiáng)心、護(hù)容等藥物治療，少量患者行溶栓治療。對(duì)存在心衰史、心源性休克、體外循環(huán)停機(jī)困難的患者先經(jīng)股動(dòng)脈行內(nèi)球囊反搏治療。手術(shù)于全麻情況下實(shí)施，體外循環(huán)，中度低溫，冷血停跳以保護(hù)心肌。于左前降支左側(cè)行左心室切口，清除附壁血栓，將牛心包補(bǔ)片縫合，關(guān)閉左心室切口。18例并行冠脈旁路移植手術(shù)，移植支數(shù)1～4支，平均每例患者(1.8±0.4)支。術(shù)后患者移入監(jiān)護(hù)室，行呼吸機(jī)氣管插管治療，觀察生命體征穩(wěn)定后，行拔管護(hù)理。持續(xù)給患者行擴(kuò)容、利尿、強(qiáng)心、抗血小板、血壓控制等常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于患者治療前后行心功能評(píng)級(jí)，參照紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能標(biāo)準(zhǔn)［4］:Ⅰ級(jí)，患者存在心臟病但日常體力活動(dòng)不受限制;Ⅱ級(jí)，患者體力活動(dòng)輕度受限;Ⅲ級(jí)，體力活動(dòng)明顯受限;Ⅳ級(jí)，休息時(shí)仍存在心絞痛、心功能不全等臨床癥狀，明顯影響日常生活，體力活動(dòng)直接促使身體狀況的不佳。治療前后分別行超聲心動(dòng)圖檢查，記錄患者左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和舒張期末內(nèi)徑(LVEDD)，進(jìn)行比較分析。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心功能評(píng)級(jí)比較 患者治療前心功能評(píng)級(jí)主要集中在Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)，且Ⅳ級(jí)占75.56%;治療后，患者心功能評(píng)分明顯改善，集中于Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)，Ⅰ級(jí)占50%，治療前后心功能分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 治療前后心功能評(píng)級(jí)比較 n=90，例(%)

2.2 LVEF和LVEDD 患者治療后LVEF明顯高于治療前，LVEDD明顯低于治療前(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 治療前后LVEF和LVEDD比較 n=90，±s

表2 治療前后LVEF和LVEDD比較 n=90，±s

時(shí)間 LVEF(%) LVEDD(mm)治療前47±12 55±8治療后 52±7 48±8 P值 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

AMI合并室間隔穿孔發(fā)病率和病死率均較高，嚴(yán)重威脅人類(lèi)生命健康。據(jù)研究顯示，室間隔穿孔多發(fā)生于AMI發(fā)病后2～4 d內(nèi)，患者臨床易突發(fā)心絞痛和心功能不全癥狀，查體可發(fā)現(xiàn)房前區(qū)有粗糙、響亮的收縮期雜音［5，6］。超聲心動(dòng)圖檢測(cè)對(duì)于臨床診斷AMI室間隔穿孔具有重要意義，可明確穿孔的位置、大小、心室功能等，并進(jìn)一步估算出肺動(dòng)脈壓、分流情況等相關(guān)指標(biāo)［7］，對(duì)于擬定治療方案具有一定指導(dǎo)意義。內(nèi)科治療AMI并室間隔穿孔效果欠佳，目前已被臨床公認(rèn)［8］，較有效的治療方法是外科手術(shù)，通過(guò)對(duì)心肌的保護(hù)、動(dòng)脈的反搏、附壁血栓的清除、穿孔的修補(bǔ)等達(dá)到治療目的，獲得較好效果。

1 麥明杰，陳星權(quán)，鄭少憶，等.心肌梗死后室間隔穿孔患者的外科治療體會(huì).嶺南心血管病雜志，2011，17:104-106.

2 Gregoric ID，Bieniarz MC，Arora H，et al.Percutaneous ventricular assist device support in a patient with a postinfarction ventricular septal defect.Tex Heart Inst J，2008，35:46-48.

3 曾慧茹，劉彤，祁欣.彩色多普勒超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)心肌梗死后心室間隔穿孔封堵2例.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2007，23:955-958.

4 金敏建，張紹昌.超聲診斷心肌梗死后室間隔穿孔1例.上海醫(yī)學(xué)影像，2007，16:346-348.

5 費(fèi)洪文，何亞樂(lè)，侯躍雙，等.超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)心肌梗死后室間隔穿孔.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2010，26:200-205.

6 程云閣，俞世強(qiáng)，張近寶，等.成人室間隔缺損及合并癥的手術(shù)治療.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2010，11:72-73.

7 馮東.急性心肌梗死合并室間隔穿孔、室壁瘤形成1例.疑難病雜志，2011，10:511.

8 王巧玲，牛樂(lè)君.彩超診斷心肌梗死后室間隔穿孔1例.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，20:1470-1473.

R 541.12

A

1002－7386(2012)17－2606－02

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.022

100028 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院

AMI室間隔穿孔患者發(fā)生明顯的血液動(dòng)力學(xué)紊亂，因而利用股動(dòng)脈入路反搏治療和常規(guī)利尿、強(qiáng)心、護(hù)容等藥物治療，有助于對(duì)血液動(dòng)力學(xué)進(jìn)行調(diào)節(jié)和穩(wěn)定，促使患者機(jī)體微循環(huán)處于較好的手術(shù)狀態(tài)。常規(guī)治療促進(jìn)了冠狀動(dòng)脈以及外周臟器血流的再灌注，使左向右的分流量減少，從而降低心肌耗氧量，降低患者心臟的后負(fù)荷，增加心排量。當(dāng)然，血液反搏治療可能誘發(fā)患者血壓下降以及動(dòng)脈灌注量減少，對(duì)臨床耐受性弱的危重癥患者具有危險(xiǎn)性，選擇應(yīng)用時(shí)應(yīng)格外慎重。

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇在AMI后室間隔穿孔患者的臨床外科治療也具有重要意義。筆者根據(jù)工作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)認(rèn)為，存在心衰史、心源性休克、體外循環(huán)停機(jī)困難的患者應(yīng)及時(shí)行急診治療，而對(duì)于臨床血液動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)相對(duì)穩(wěn)定的患者可擇期手術(shù)，一般手術(shù)時(shí)間在穩(wěn)定期4～6周后。當(dāng)然，患者臨床心功能水平是治療的一個(gè)重要觀察依據(jù)，在本組研究中，患者術(shù)前心功能評(píng)級(jí)非常差，主要集中在Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)，且Ⅳ級(jí)患者率約占3/4，患者病情較重，多屬危重癥。因而本組研究患者均采用了急癥手術(shù)治療。治療結(jié)果顯示，患者心功能評(píng)級(jí)明顯優(yōu)于治療前，Ⅳ級(jí)患者數(shù)下降約97%，Ⅲ級(jí)下降27%，而Ⅰ、Ⅱ級(jí)由治療前患者數(shù)為0增長(zhǎng)到患者總數(shù)的80%，提示外科手術(shù)治療的有效性，可大大降低患者心功能評(píng)級(jí)，提高心肌功能。另外，研究對(duì)患者治療前后LVEF和LVEDD進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)均有明顯的改善，提示外科手術(shù)治療對(duì)患者左心室功能的提高具有明顯的促進(jìn)作用。

總之，外科手術(shù)治療AMI后室間隔穿孔患者對(duì)提升患者心功能具有良好作用，但治療中應(yīng)注意手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，對(duì)患者動(dòng)脈灌注的治療應(yīng)慎重。

2012－02－10)