王竑昕

·論著·

手術(shù)治療髖臼骨折并髖關(guān)節(jié)中心性脫位臨床觀察

王竑昕

目的探討手術(shù)內(nèi)固定治療髖臼骨折髖關(guān)節(jié)中心性脫位的療效。方法回顧性總結(jié)2001至2010年手術(shù)治療并后的隨訪的46例髖關(guān)節(jié)中心性脫位的療效及所采用的手術(shù)入路。其中根據(jù)髖臼骨折類型選用髂腹股溝入路22例，Kocher-Langenbeck入路16例，前后雙入路8例，復(fù)位后應(yīng)用骨盆重建鋼板或鈦板固定。結(jié)果46例患者獲得1～10年隨訪，按自定髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評估療效:優(yōu)23例，良15例，可6例，差2例。優(yōu)良率82.6%。結(jié)論對有移位的髖臼骨折并髖關(guān)節(jié)中心性脫位，根據(jù)不同骨折類型采取合適手術(shù)入路并盡量取得滿意的復(fù)位是提高療效的關(guān)鍵。

髖關(guān)節(jié)中心性脫位;髖臼骨折;手術(shù)內(nèi)固定

髖臼骨折并髖關(guān)節(jié)中心性脫位屬于高能量損傷，髖臼骨折往往成粉碎性骨折并移位明顯，并且出血多，合并傷多。由于手術(shù)難度大，以往對于該病的治療一般采用骨牽引復(fù)位保守治療［1，2］。但大部分病例保守治療的結(jié)果欠佳，多數(shù)受傷關(guān)節(jié)在不久的將來會發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能障礙。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，越來越多的學(xué)者強調(diào)關(guān)節(jié)解剖復(fù)位的重要性，采用手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療。我科自2001至2010年共手術(shù)治療46例，取得滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共46例，男29例，女17例;年齡19～65歲，平均年齡38歲。均為外傷單側(cè)。合并腰椎壓縮性骨折8例，同側(cè)股骨骨折8例，對側(cè)股骨骨折5例，小腿骨折9例，顱腦損傷7例，其他合并傷12例。就診時間1 h～7 d，平均20 h。根據(jù)毛賓堯等［1］提出的髖關(guān)節(jié)中心性脫位的分類方法，Ⅱ型27例，Ⅲ型16例，Ⅳ型3例。其中合并股骨頭骨折7例。手術(shù)時間:傷后3～7 d 32例;8～20 d 10例;21 d以上4例。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)Letournel2的髖臼骨折分類方法指導(dǎo)手術(shù)入路的選擇，通過螺旋CT片、三維重建圖像綜合分析決定手術(shù)入路。髖臼后柱、后壁骨折，髖臼橫行、T型骨折可采用后方入路行Kocher-Langenbeck切口本組16例，此切口并有利于坐骨神經(jīng)的探查。髖臼前柱、前壁骨折采用前方入路(髂腹股溝入路)本組22例，前后雙入路8例。由于髖臼解剖的特殊性，內(nèi)固定需要特殊形狀的固定板，常用的為骨盆重建鋼板或鈦板。在手術(shù)的過程中也常需對鋼板預(yù)彎以適合骨折部位的具體形狀。另外還需準(zhǔn)備不同長度的螺釘備用，手術(shù)力求解剖復(fù)位。股骨頭軟骨面常有剝脫，可予以切除，股骨頭骨折時較小的骨折片可摘除，較大的骨折片可復(fù)位后應(yīng)用螺釘固定，螺釘?shù)奈膊繎?yīng)陷于軟骨面以下。手術(shù)過程中應(yīng)注意保護(hù)坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)、重要血管、精索等。盡量減少骨膜剝離，避免異位骨化發(fā)生。術(shù)中螺釘?shù)慕嵌?、長度要合適，以免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔或盆腔中。盡量少的切開關(guān)節(jié)囊，減少對股骨頭血供的損害，避免股骨頭缺血性壞死的發(fā)生。

1.3 術(shù)后處理 切口內(nèi)放置乳膠管負(fù)壓引流1～2 d。下肢皮牽引2～3 kg。常規(guī)應(yīng)用低分子肝素鈣預(yù)防靜脈血栓形成。術(shù)后第2天令患者進(jìn)行靜力性肌肉收縮鍛煉并每日2～3 h CPM器被動活動髖關(guān)節(jié)，逐漸過渡至主動活動，根據(jù)骨折具體情況1月后扶拐下地不負(fù)重活動，3個月后獨立行走。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu):關(guān)節(jié)無疼痛，步態(tài)正常，關(guān)節(jié)活動度大于正常的75%，X線片無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。良:關(guān)節(jié)輕微疼痛，步態(tài)正常，關(guān)節(jié)活動度大于正常的50%，X線片可見輕度創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。可:關(guān)節(jié)經(jīng)常疼痛，輕度跛行，關(guān)節(jié)活動范圍小于正常50%，X線片可見明顯創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。差:顯著跛行，疼痛較重，關(guān)節(jié)強直或有明顯畸形，X線片可見重度創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)或有股骨頭壞死。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 本組46例均獲隨訪，隨訪時間1～10年。按上述標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)23例，良14例，可6例，差3例。優(yōu)良率80.4%。

2.2 骨折復(fù)位滿意度與療效關(guān)系 根據(jù)Matta X線復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)［3］分析(復(fù)位滿意:骨折端錯位＜3 mm)。復(fù)位滿意組優(yōu)良率88.6%(31/35);復(fù)位欠佳組優(yōu)良率54.5%(6/11)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.3 手術(shù)時間與療效關(guān)系 3～7 d組優(yōu)良率86%(31/36);8 d以上組優(yōu)良率60%(6/10)，2組療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

3 討論

3.1 治療方法 關(guān)于本病的治療方法多年來學(xué)術(shù)界一直存在爭議，爭議的焦點在于以上髖關(guān)節(jié)中心性脫位分型中的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，即存在移位髖臼骨折時的治療。主張手術(shù)復(fù)位者［4］認(rèn)為髖臼對股骨頭的包容具有穩(wěn)定和保持頭臼間正常單位軟骨面壓力的功能，如有骨折移位則髖臼包容和載荷面減少，易繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎而使治療失敗。主張牽引復(fù)位者［5］認(rèn)為髖臼不一定必須解剖復(fù)位，只要重建股骨頭和髖臼負(fù)重面之間的吻合對應(yīng)關(guān)系，在牽引復(fù)位下早期活動關(guān)節(jié)，晚期下地負(fù)重是完全可以達(dá)到滿意的療效的。作者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)脫位的股骨頭大多存在輕重不等的軟骨面損傷，這是由于創(chuàng)傷發(fā)生時股骨頭強力擠壓髖臼骨折塊引起。當(dāng)大力牽引復(fù)位時由于髖臼骨折塊的嵌夾必然會造成股骨頭軟骨面的再次損傷，從而導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。手術(shù)可避免股骨頭軟骨面的再次損傷，并使髖臼骨折達(dá)到或接近解剖復(fù)位，有利于關(guān)節(jié)早期活動、模造，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨面的愈合，對關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和避免遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生十分有利。牽引治療近期效果可能滿意，旦由于臼底骨折不能達(dá)到解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面必然存在臺階樣錯位而使關(guān)節(jié)軟骨面所受壓力不均，最終將導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。本研究中復(fù)位滿意組療效明顯優(yōu)于復(fù)位欠佳組，說明是否滿意復(fù)位是治療效果的關(guān)鍵。另外手術(shù)距受傷時間越長，骨折端的血腫機化越明顯，甚至形成骨痂，加之周圍組織攣縮，術(shù)中復(fù)位會變得非常困難，手術(shù)時間長、出血多，療效差。因此應(yīng)盡量早期安排手術(shù)。

3.2 CT及X線片對治療的指導(dǎo)意義 在CT及螺旋CT三維成像未普及前，一般根據(jù)髖關(guān)節(jié)的前后位片、閉孔斜位片、髂骨斜位片來判斷髖臼前、后柱骨折，但是對于粉碎型骨折、復(fù)雜骨折術(shù)前往往難以明確了解。而CT可清晰顯示關(guān)節(jié)內(nèi)的骨塊、及髖臼前后唇的骨折，尤其是今年來興起的CT三維重建可使手術(shù)者對于髖臼骨折的具體形態(tài)、股骨頭脫位的位置等有一個立體的了解。并據(jù)此來決定手術(shù)的入路、術(shù)中鋼板固定的位置甚至是鋼板的形狀要容易的多。本組46例均行CT三維成像檢查，并根據(jù)CT檢查結(jié)果判斷骨折脫位的分型及手術(shù)時入路的選擇。

3.3 關(guān)于髖關(guān)節(jié)中心性脫位的分型 髖關(guān)節(jié)中心性脫位可伴有幾乎所有類型的髖臼骨折的發(fā)生，但髖臼骨折分類中最具代表性的Letournel分類也只是單純根據(jù)髖臼部骨折的部位、程度進(jìn)行分型，并未涉及同一損傷機制所致的股骨頭脫位的程度及可能同時發(fā)生的股骨頭的骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊等損傷。而后者對于臨床治療來說具有重要意義。股骨頭脫位的程度越重，對股骨頭的血供損傷也就越大，對髖臼骨折復(fù)位的要求也就越高。否則一個血供欠佳的股骨頭在一個不平滑的臼內(nèi)活動，必將加快出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及發(fā)生股骨頭缺血性壞死。同時，當(dāng)存在股骨頭骨折或者關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊時也只有手術(shù)才能得到較好的治療。毛賓堯等［1］提出髖關(guān)節(jié)中心性脫位的分類方法。Ⅰ型:股骨頭撞擊髖臼造成橫行或縱行骨折，股骨頭脫位或半脫位后自動復(fù)位，頭臼關(guān)系穩(wěn)定，髖臼骨折無移位。Ⅱ型:臼底骨折，股骨頭卡于骨折塊間隙部位并進(jìn)入盆腔，呈脫位狀態(tài)。Ⅲ型:臼底粉碎骨折，股骨頭完全進(jìn)入盆腔。Ⅳ型:臼底或髖臼前后柱骨折累及髂骨，股骨頭完全進(jìn)入盆腔，有時合并股骨頭骨折或盆內(nèi)臟器損傷。屬Ⅰ型者因頭臼關(guān)系穩(wěn)定、髖臼骨折無移位，行保守治療可取得滿意效果。對于Ⅱ型、Ⅲ型由于骨折塊的嵌夾，牽引復(fù)位常較困難，即使股骨頭復(fù)位，髖臼骨折的復(fù)位也常不滿意，而需手術(shù)治療。因此獨立的髖關(guān)節(jié)中心性脫位的分型對臨床是否采用手術(shù)治療有指導(dǎo)意義，但對于制定具體手術(shù)方案則無明顯參考價值。復(fù)位與固定的技巧在一個顯露良好的手術(shù)野內(nèi)復(fù)位脫位的股骨頭是比較容易的，這可通過橇起髖臼骨折塊的兩端并牽引來實現(xiàn)，髖臼骨折的復(fù)位與固定往往必較困難，各種類型的骨盆復(fù)位器械是術(shù)中必需具備的，除了合適的器械以外，手術(shù)者的經(jīng)驗及手術(shù)技巧也非常重要。我們在復(fù)位困難的兩骨折塊分別擰入一枚螺釘，釘尾露出約1 cm，應(yīng)用骨盆復(fù)位鉗夾持兩螺釘進(jìn)行復(fù)位。如仍不能使骨折端滿意對合，可根據(jù)骨折部位的具體形態(tài)預(yù)彎一合適鋼板，將鋼板先固定于一側(cè)骨折端，然后準(zhǔn)確測量另一側(cè)骨折塊上相應(yīng)的螺釘位置，鉆孔后通過鋼板擰入螺釘，利用螺釘?shù)睦κ构钦鄱酥饾u達(dá)到準(zhǔn)確復(fù)位并同時得到固定。本組中有5例復(fù)位困難者應(yīng)用此法，取得滿意的復(fù)位。對于粉碎型骨折小的碎骨片可以去除，較大的骨片可先復(fù)位到一側(cè)骨折端并固定，再與另一骨折端復(fù)位固定。復(fù)位固定時可根據(jù)髂嵴、骨盆環(huán)等標(biāo)志線判斷復(fù)位的滿意與否。股骨頭骨折較小的骨折片需摘除，大的骨折片應(yīng)用可吸收螺釘固定，釘尾應(yīng)低于軟骨面，以避免磨損?？傊中g(shù)操作盡量使復(fù)位后關(guān)節(jié)面平滑，特別是髖臼頂部負(fù)重面應(yīng)確保光滑。

1 毛賓堯，應(yīng)忠追，等.難復(fù)的髖關(guān)節(jié)中心性脫位骨折手術(shù)治療商榷.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1996，11:18-20.

2 Letournel EJ.Acetabuhun fratures:Classification and management.Clin Orthop，1980，151:81.

3 Matta JM.Fractures of the acetabulum:accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury.J Bone Joint Surg，1996，78:1632.

4 沈憶新，鄭祖根，徐又佳，等.切開復(fù)位內(nèi)固定治療髖臼骨折.中華骨科雜志，1995，15:505-506.

5 盧漢生，高富貴，薛華新，等.雙向牽引治療髖關(guān)節(jié)中心性脫位的遠(yuǎn)期隨訪.中華骨科雜志，1996，16:218-219.

R 684.75

A

1002－7386(2012)17－2604－02

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.021

276400 山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院骨1科

表1 骨折復(fù)位滿意度與療效關(guān)系 例

骨折復(fù)位程度 療效結(jié)果優(yōu)良可差復(fù)位滿意組(n=35)20 11 4復(fù)位欠佳組(n=11)3323

表2 手術(shù)時間與療效關(guān)系 例

手術(shù)時間 療效結(jié)果優(yōu)良可差3～7 d(n=36)21 10 4 1 8～20 d(n=7) 2 3 1 1 21 d以上(n=3)1110

2012－01－18)