黃文榮

·論著·

復(fù)合式與傳統(tǒng)小梁切除術(shù)對青光眼的療效對比研究

黃文榮

目的探討復(fù)合式小梁切除術(shù)治療青光眼的臨床療效及安全性。方法選擇2010年1月至2011年3月采用復(fù)合式小梁切除術(shù)治療的38例(46眼)青光眼患者為觀察組，選取同期采用傳統(tǒng)小梁切除術(shù)治療的34例(38眼)青光眼患者為對照組，觀察2組患者手術(shù)成功率、并發(fā)癥及術(shù)后眼壓情況，并進(jìn)行對比分析。結(jié)果觀察組手術(shù)成功率，明顯高于對照組(P＜0.01);觀察組術(shù)后淺前房發(fā)生率低于對照組(P＜0.01);觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，明顯低于對照組(P＜0.05);觀察組術(shù)后功能性濾過泡形成率高于對照組(P＜0.05);觀察組術(shù)后6個(gè)月及1年眼壓明顯低于對照組(P＜0.05)。結(jié)論復(fù)合式小梁切除術(shù)治療青光眼具有手術(shù)成功率高、術(shù)后不良反應(yīng)少等諸多優(yōu)點(diǎn)，療效肯定，可作為目前治療青光眼的一種首選術(shù)式。

青光眼;小梁切除術(shù);復(fù)合式眼壓

青光眼是臨床常見的一種致盲性眼病，若不及時(shí)治療，往往會(huì)因長期、持續(xù)的高眼壓而損傷視神經(jīng)，且損害的視力不可恢復(fù)。因此，給予青光眼患者及時(shí)有效的治療至關(guān)重要。治療上，手術(shù)治療仍是目前治療青光眼的最佳方案，其治療目的主要以降低眼部高壓、保護(hù)視力下降為主，小梁切除術(shù)是臨床治療青光眼的常用方法，且有一定治療效果，但傳統(tǒng)小梁切除術(shù)對鞏膜瓣的縫合線控制欠佳，若縫合過緊或過松，很易導(dǎo)致術(shù)后持續(xù)性淺前房、低眼壓等諸多并發(fā)癥，有關(guān)研究表明傳統(tǒng)小梁切除術(shù)治療青光眼的并發(fā)癥高達(dá)15% ～30%［1，2］。復(fù)合式小梁切除術(shù)是近年來新型的一種治療青光眼的手術(shù)方案，它與傳統(tǒng)小梁切除術(shù)最大的區(qū)別是在術(shù)后應(yīng)用了絲裂霉素C (MMC)和可調(diào)節(jié)的縫線，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)小梁切除術(shù)縫合過緊或過松的不足，從而減少了術(shù)后并發(fā)癥，提高了治療療效［3］。我科近年來采用了復(fù)合式小梁切除術(shù)治療青光眼，臨床上取得了較佳效果，為進(jìn)一步探討復(fù)合式小梁切除術(shù)治療青光眼的臨床療效及安全性，筆者將復(fù)合式與傳統(tǒng)小梁切除術(shù)治療青光眼的臨床效果及并發(fā)癥情況進(jìn)行了對比分析，旨在為臨床治療青光眼提供一種更為安全、有效的手術(shù)方案，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次觀察對象共72例(84眼)，均來自2010年1月至2011年3月在我科接受治療的青光眼患者，全部患者均為原發(fā)性青光眼，其中采用傳統(tǒng)小梁切除術(shù)患者34例，共38眼(對照組):男15例(17眼)，女19例(21眼);年齡18～69歲，平均年齡(48±11)歲;閉角型29例(33眼)，開角型5例(5眼);術(shù)前平均眼壓(47.35±11.68)mm Hg。采用復(fù)合式小梁切除術(shù)患者38例，共46眼(觀察組):男16例(19眼)，女22例(27眼);年齡18～71歲，平均年齡(49±12)歲;閉角型32例(39眼)，開角型6例(7眼);術(shù)前平均眼壓(48.42± 12.17)mm Hg。2組患者在年齡、性別比、類型及術(shù)前眼壓等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組34例患者，共38眼，均給予傳統(tǒng)小梁切除術(shù)治療，手術(shù)時(shí)，采用丁卡因表面麻醉，利多卡因?qū)η蛑芗敖Y(jié)膜下進(jìn)行浸潤麻醉，在上直肌部做牽引縫線，選擇上方做以穹隆為基底的結(jié)膜瓣，暴露鞏膜并燒灼止血，然后以角膜緣為基底，做5 mm×4 mm梯形的1/2鞏膜厚度的鞏膜瓣，剝離至清亮角膜緣內(nèi)1 mm，切除鞏膜瓣下端小梁組織及相應(yīng)部位的虹膜周邊，對鞏膜瓣進(jìn)行整復(fù)，常規(guī)用尼龍線對鞏膜瓣頂端縫合2針，在球結(jié)膜切口兩端的角鞏膜處各縫合1針，然后在下方結(jié)膜下注射妥布霉素20 mg、地塞米松2.5 mg，常規(guī)敷料蓋眼，手術(shù)完畢。觀察組38例患者，共46眼，均給予復(fù)合式小梁切除術(shù)，麻醉方法與基本步驟與傳統(tǒng)小梁切除術(shù)相同，但在鞏膜瓣制做完成以后，采用0.3 mg/ml鞏膜瓣大小相當(dāng)?shù)拿奁M(jìn)行浸泡，并置鞏膜瓣下覆蓋于鞏膜床上2～4 min，然后取走棉片，用50～100 ml 0.9%氯化鈉溶液對手術(shù)區(qū)域反復(fù)沖洗，然后用25號(hào)針頭在顳側(cè)角膜緣1 mm處15°方向做前房穿刺口，在鞏膜瓣兩頂端處進(jìn)行縫合，并做可拆除的鞏膜瓣縫線，從外露端角膜緣內(nèi)1 mm的透明角膜處穿出，于縫線打結(jié)前在前房穿刺口注入平衡液，以重建前房，然后根據(jù)房水在鞏膜瓣下的滲漏情況調(diào)整縫線松緊度，待房水濾出滿意后結(jié)扎調(diào)節(jié)縫線，手術(shù)完畢。術(shù)后處理:2組患者術(shù)后均給予典必殊眼藥水點(diǎn)眼，并給予消炎及抗生素類藥物口服，以預(yù)防感染，觀察組患者根據(jù)眼壓、前房形成情況及濾過泡形態(tài)等情況選擇合適的時(shí)機(jī)拆除縫線。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后在裂隙燈顯微鏡下觀察濾過泡形態(tài)、切口恢復(fù)情況、前房深度等相關(guān)情況，術(shù)后1周內(nèi)1次/d，第2周開始1次/周，1個(gè)月后1次/月，并給予6～12個(gè)月隨訪，觀察2組患者濾過泡情況、淺前房發(fā)生率、不同階段眼壓情況、手術(shù)成功率及早期并發(fā)癥情況。根據(jù)患者術(shù)后前房深度，將淺前房分為:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度，Ⅰ度:輕度淺前房;Ⅱ度:為裂隙狀淺前房;Ⅲ度:無前房。根據(jù)濾過泡形態(tài)，將濾過泡分為:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，Ⅰ型:微囊狀泡;Ⅱ型:平坦彌散泡;Ⅲ型:瘢痕泡;Ⅳ型:包裹性囊狀泡，Ⅰ型、Ⅱ型均為功能性濾過泡;Ⅲ型、Ⅳ型均為非功能性濾過泡。以術(shù)后1年眼壓維持在21 mm Hg以下為手術(shù)成功。

2 結(jié)果

2.1 2組患者淺前房發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后淺前房發(fā)生率為6.52%，明顯低于對照組的26.32%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，2組患者中Ⅰ度、Ⅱ度淺前房均給予散瞳、加壓包扎及甘露醇治療后恢復(fù)正常，Ⅲ度淺前房均給予前房成形術(shù)后恢復(fù)前房。見表1。

表1 2組患者淺前房發(fā)生率比較 例(%)

2.2 2組患者眼壓及手術(shù)成功率情況 2組患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月眼壓比較無顯著差異(P＞0.05);觀察組術(shù)后6個(gè)月及1年眼壓均明顯低于對照組(P＜0.05);觀察組手術(shù)成功率明顯高于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者眼壓及手術(shù)成功率情況 mm Hg，±s

表2 2組患者眼壓及手術(shù)成功率情況 mm Hg，±s

組別 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后1年 手術(shù)成功［例(%)］觀察組(n=46) 43±17 12±4 17±5 17±8 41(89.13)對照組(n=38) 42±16 13±4 21±7 22±8 20(52.63) t(χ2)值0.224 1.331 3.967 4.142 8.969 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01

2.3 2組患者功能性濾過泡形成率比較 2組患者均予術(shù)后1年復(fù)診中觀察并評(píng)定其濾過泡情況，觀察組功能性濾過泡形成共43眼(Ⅰ型15眼，Ⅱ型28眼)，占93.48%，對照組功能性濾過泡形成共31眼(Ⅰ型9眼，Ⅱ型22眼)，占81.58%，觀察組功能性濾過泡形成率明顯高于對照組(χ2=4.143，P＜0.05)。2.4 早期并發(fā)癥情況 觀察組術(shù)后出現(xiàn)低壓眼和黃斑水腫各1眼，早期并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%;對照組出現(xiàn)低壓眼3眼，黃斑水腫4眼，脈絡(luò)膜脫離1眼，早期并發(fā)癥發(fā)生率為21.05%。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)感染、口漏、排斥及其他毒副反應(yīng)，觀察組術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=4.551，P＜0.05)。

3 討論

青光眼是臨床常見的一種慢性眼科疾病，有較高的致盲性，有關(guān)資料顯示:青光眼是目前世界上致盲性較高的一種眼科疾?。?，5］。治療上，小梁切除術(shù)是目前治療青光眼的主要手段，但傳統(tǒng)小梁切除術(shù)對鞏膜瓣的縫合線控制較難，縫合過緊或過松均會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，如淺前房、眼壓控制不良、濾過泡瘢痕化等，從而導(dǎo)致手術(shù)失敗，給患者帶來痛苦和不便［6］。復(fù)合式小梁切除術(shù)是采用MMC與可調(diào)節(jié)縫線的一種新型手術(shù)方案，其鞏膜瓣縫線可在術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行自控調(diào)整，術(shù)中可對鞏膜瓣緊密縫合，以防止房水濾過過強(qiáng)，從而減少術(shù)后早期發(fā)生低壓眼和淺前房，術(shù)后可根據(jù)患者眼壓情況、前房形成情況、濾過泡形態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié)，已到達(dá)合適的松緊度。由于術(shù)后2周是調(diào)控濾過量的重要時(shí)期，若患者術(shù)后前房形成良好，眼壓在10～14 mm Hg，可拆除可調(diào)節(jié)縫線，并控制房水流出量，以預(yù)防術(shù)后發(fā)生淺前房等并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率，本文結(jié)果顯示:給予復(fù)合式小梁切除術(shù)的觀察組術(shù)后淺前房發(fā)生率為6.52%，明顯低于對照組的26.32%(P＜0.01)，觀察組術(shù)后6個(gè)月及1年眼壓均明顯低于對照組(P＜0.05);觀察組手術(shù)成功率明顯高于對照組(P＜0.05);觀察組功能性濾過泡形成率明顯高于對照組(P＜0.05);觀察組術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.05)。這就表明復(fù)合式小梁切除術(shù)在自主調(diào)控縫線的同時(shí)，控制了房水流出量，減少了術(shù)后淺前房等并發(fā)癥的發(fā)生率，從而提高了手術(shù)成功率。

有關(guān)資料分析表明:濾過性手術(shù)是目前治療青光眼的主要方法，而這種濾過性手術(shù)失敗的主要原因是濾過泡形成瘢痕，導(dǎo)致濾過泡瘢痕形成的原因主要與手術(shù)區(qū)域的炎癥反應(yīng)及纖維細(xì)胞大量增殖等因素有關(guān)［7，8］。MMC是從鏈球菌屬分離出來一種抗癌藥物，它能與DNA分子的雙螺旋形成交聯(lián)，起到破壞DNA結(jié)構(gòu)和功能，抑制增殖細(xì)胞DNA合成的作用，本次研究中采用0.3 mg/ml覆蓋鞏膜床上2～4 min，對成纖維細(xì)胞的增殖起到了較佳的抑制作用，從而阻止了成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原物質(zhì)，降低了濾過口的瘢痕形成率，提高了手術(shù)成功率，但在應(yīng)用時(shí)要注意MMC的藥物濃度、使用時(shí)間及適應(yīng)癥等情況，以防止MMC對角膜造成損害。筆者認(rèn)為:復(fù)合式小梁切除術(shù)是傳統(tǒng)小梁切除術(shù)的一種改良，是將MMC與可調(diào)制縫線聯(lián)合應(yīng)用于手術(shù)的一種新型方法，對降低并發(fā)癥、提高手術(shù)成功率有積極意義。

綜上所述，復(fù)合式小梁切除術(shù)治療青光眼具有療效好、并發(fā)癥少、手術(shù)成功率高等諸多優(yōu)點(diǎn)，且操作簡單，適合臨床廣泛推廣應(yīng)用。

1 廖萱，蘭長駿.復(fù)合式和常規(guī)小梁切除術(shù)后淺前房的臨床觀察.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2006，28:698-700.

2 葛堅(jiān)，白玉婧.青光眼手術(shù)治療進(jìn)展.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2010，7:8-12.

3 劉學(xué)英.小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化治療閉角型青光眼療效分析.河北醫(yī)藥，2011，33:3625.

4 陳學(xué)敏，吳青松.復(fù)合式小梁切除術(shù)治療原發(fā)性青光眼27例.湖北民族學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2009，26:67-68.

5 李紅艷.復(fù)合式小梁切除術(shù)治療原發(fā)性青光眼臨床療效分析.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24:520.

6 馬淙，徐晨，嚴(yán)浩，等.原發(fā)性青光眼患者的應(yīng)對方式及其影響因素分析.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26:11-14.

7 Ashraff NN，Wells AP.Transconjunctival suture adjustment for initial intraocular pressure control after trabeculectomy.J Glaucoma，2005，14: 435-440.

8 Mabuehi F，Yoshimura K，Kashiwagi K，et al.Personality assessmentbased on the five-factor model of personaIity structure in patients with primary open-angle glaucoma.Jpn J Ophthalmol，2005，49:31-35.

R 775

A

1002－7386(2012)17－2592－02

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.014

536100 廣西壯族自治區(qū)合浦縣人民醫(yī)院

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2012－03－15)