丁碩 李梅 渠時學 王雪英 趙家玉

·論著·

短期胰島素強化治療在重型顱腦損傷應激性高血糖患者中的應用

丁碩 李梅 渠時學 王雪英 趙家玉

目的探討短期胰島素強化治療對重型顱腦損傷應激性高血糖患者的臨床療效及預后的影響。方法選擇入住ICU既往無糖尿病史的重型顱腦損傷患者136例，隨機分為治療組和對照組，每組68例，治療組給予7 d強化胰島素治療，隨后給予常規(guī)血糖控制，對照組始終給予常規(guī)血糖控制。強化胰島素治療控制血糖在4.4～8.3 mmol/L，常規(guī)血糖控制在4.4～11.1 mmol/L。結果治療組ICU住院時間、機械通氣天數、ICU最后1 d APACHEⅡ評分、院內感染率、病死率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);治療組患者恢復良好率和病死率優(yōu)于對照組(P＜0.05)。結論短期胰島素強化治療能有效改善重癥顱腦損傷患者的預后。

重型顱腦損傷;強化胰島素治療;應激性高血糖;預后

重型顱腦損傷患者常伴有應激性高血糖，顯著的高血糖將使患者發(fā)生嚴重的并發(fā)癥而影響預后。有研究表明，短期胰島素強化治療可有效控制重癥患者的高血糖，改善預后［1－3］。我們對136例重型顱腦損傷患者進行了前瞻性隨機對照研究，以觀察短期胰島素強化治療對重型顱腦損傷應激性高血糖患者臨床療效及預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2011年8月入住我院ICU重型顱腦損傷患者136例，男94例，女42例;年齡14～72歲，平均年齡41.6歲;無糖尿病史及其他嚴重基礎疾病史，無其他重要臟器損傷。全部病例均經頭顱CT或手術證實，GCS評分均≤8分，其中顱內血腫合并腦挫裂傷67例，顱內血腫36例，彌漫性軸索損傷21例，原發(fā)性腦干損傷12例，行開顱血腫清除、去骨瓣減壓術72例。因死亡、放棄等原因住ICU少于7 d的患者不列入觀察范圍，136例患者隨機分為治療組和對照組，每組68例，治療組給予7 d的強化胰島素治療，隨后給予常規(guī)的血糖控制，對照組始終給予常規(guī)血糖控制。2組患者性別比、年齡、入住ICU時APACHEⅡ評分、初次血糖值及GCS評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組入ICU時一般資料比較 n=68，±s

表1 2組入ICU時一般資料比較 n=68，±s

組別 男/女(例)年齡(歲)APACHEⅡ評分(分)初次血糖(mmol/L)GCS評分(分)治療組46/22 41±12 22±6 14±5 6.2±2.8對照組48/20 42±10 21±6 14±5 6.8±1.9

1.2 方法 治療組:患者從納入研究開始，采用靜脈泵入胰島素，給予7 d強化胰島素治療，控制血糖在4.4～8.3 mmol/L，強化治療開始每1～2小時監(jiān)測1次血糖，根據血糖監(jiān)測的變化隨時調整胰島素泵速，24 h內使血糖達到目標值，然后根據血糖情況調整監(jiān)測次數，如果血糖相對穩(wěn)定在目標值內，可將血糖監(jiān)測次數調至3～4 h 1次。7 d后血糖控制按對照組處理。對照組:常規(guī)控制血糖在4.4～11.1 mmol/L。2組治療過程中除血糖維持水平不同外，其余脫水、抗感染、改善臟器功能、營養(yǎng)支持等治療措施均相同。

2 結果

2.1 2組患者治療后療效情況 治療組ICU住院時間、機械通氣時間、ICU最后1 d APACHEⅡ評分均明顯低于對照組(P＜0.05)。為了盡量減少由于沒有床位而使患者轉到普通病房被推遲所造成的偏差，當患者有轉出ICU指征時，則認為患者已從ICU轉出。見表2。

表2 2組治療后療效情況比較 n=68，±s

表2 2組治療后療效情況比較 n=68，±s

注:與對照組比較，*P＜0.05

組別 ICU住院時間(d)機械通氣時間(d) 最后1 d APACHEⅡ評分(分)治療組 10±6* 6±5* 12±8*對照組14±8 10±8 15±10

2.2 2組患者并發(fā)癥及預后情況 治療組院內感染率、病死率均低于對照組(P＜0.05);出院隨訪3個月治療組恢復良好率和病死率均優(yōu)于對照組(P＜0.05);2組低血糖發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥及預后比較 n=68，例(%)

3 討論

重型顱腦損傷患者由于創(chuàng)傷強烈刺激，機體神經內分泌系統(tǒng)被激活，分解代謝激素(兒茶酚胺、皮質醇、胰高血糖素、生長激素)分泌異常，同時產生細胞因子等一系列改變，導致應激性高血糖。持續(xù)的高血糖已被證實能惡化繼發(fā)性腦損傷，并能單獨預示其不良的神經系統(tǒng)預后，當血糖＞11.1 mmol/L時將對顱腦損傷患者十分有害［4，5］。因此對重型顱腦損傷高血糖患者，早期使用胰島素強化治療控制血糖水平是成功救治的重要因素之一。但重型顱腦損傷后患者出現應激性高血糖并不意味著大腦糖供給充足，在患者高血糖癥出現的同時伴有相同程度的應激性顱內代謝率升高，腦組織供能需求增大，因此在實施胰島素強化治療時，不宜將系統(tǒng)循環(huán)血糖控制在較低范圍，否則將導致大腦攝糖不足，嚴重時會造成大腦缺能量型代謝不良，影響患者預后［6］。Strong［7］建議將顱腦損傷患者的血糖控制在稍高于正常水平，以保證其糖代謝的穩(wěn)定性，預防低血糖的發(fā)生。因此根據以上研究報道，我們對重型顱腦損傷患者進行了短期胰島素強化治療，并控制目標血糖值在 4.4～8.3 mmol/L，觀察其對重型顱腦損傷患者臨床療效及預后的影響，以探討更為安全、有效、簡便的血糖控制方案。

本結果顯示，治療組患者ICU住院時間、機械通氣天數、ICU最后1 d APACHEⅡ評分、院內感染率、病死率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。出院隨訪3個月治療組患者的恢復良好率和死亡率均優(yōu)于對照組(P＜0.05)，表明短期胰島素強化治療重型顱腦損傷應激性高血糖患者能改善其臨床預后，促進恢復，降低病死率。其可能機制:(1)高血糖對胰島B細胞有毒副作用［8］，在應激初期，通過強化胰島素治療控制高血糖，可以去除其對B細胞的毒副作用，保持B細胞的功能，B細胞得以發(fā)揮其對血糖的正常調節(jié)作用，在應激反應消失或消弱時，可使機體相應地恢復正常的血糖調節(jié)作用，維持血糖的穩(wěn)定;相反，對照組在前期由于未能嚴格控制血糖水平，使內源性胰島素的分泌和作用受到影響，因而不能很好的控制血糖，臨床療效及預后亦差于治療組。(2)早期高血糖是外傷后的嚴重病理生理損傷，嚴格的血糖控制能夠降低體內炎性因子的水平［9］，降低或預防因外傷引起的早期高血糖所致感染性并發(fā)癥的發(fā)生［10］。(3)胰島素本身具有明確的免疫調節(jié)和抗炎作用［11］，有利于機體免疫系統(tǒng)的建立和維護，改善危重患者的免疫缺陷狀態(tài)，降低患者的感染發(fā)生率及病死率，改善預后。

本研究中雖然2組患者低血糖的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但由于本方案縮短了胰島素強化治療時間，減少了總體低血糖的發(fā)生率，維持了糖代謝的穩(wěn)定性，同時也減少了總的血糖監(jiān)測頻率，相應減少了患者的痛苦、費用及護理人員工作量。因此，重癥顱腦損傷患者中實施7 d的短期胰島素強化治療方案，控制血糖4.4～8.3 mmol/L，可改善臨床療效，降低病死率及低血糖的發(fā)生率，是一種安全、有效、簡便的血糖控制方案。

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Therapeutic effect of short term intensive insulin on stress hyperglycemia in patients with severe traumatic craniocerebral injury

DING Shuo，LI Mei，QU Shixue，et al.Intensive Care Unit，People’s Hospital of Feng County，Jiangsu，Feng County221700，China

ObjectiveTo investigate the therapeutic effect of short term intensive insulin on stress hyperglycemia in patients with severe traumatic craniocerebral injury and to observe patients’prognosis.MethodsOne hundred and thirty six patients with severe traumatic craniocerebral injury without diabetic history who were selectively admitted into ICU were randomly divided into treatment group and control group，with 68 patients in each group.The patients in treatment group were treated by intensive insulin for 7 days，during the periods the patient＇s blood glucose levels were kept at 4.4～8.3mmol/L，then they were given conventional insulin treatment，with keeping the blood glucose levels at 4.4～11.1mmol/L，however，the patients in control group were treated by conventional insulin all the time，with keeping the blood glucose levels at 4.4～11.1mmol/L.ResultsThe length of staying in ICU，days of mechanical ventilation，APACHEⅡscore at the last day in ICU，incidence of nosocomial infections and mortality in treatment group were significantly lower than those in control group(P＜0.05).The recovery rate in treatment group was superior to that in control group(P＜0.05).ConclusionShort term intensive insulin therapy can effectively improve the prognosis of patients with severe traumatic craniocerebral injury.

severe traumatic craniocerebral injury;intensive insulin therapy;stress hyperglycemia; prognosis

R 651.15

A

1002－7386(2012)17－2570－03

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.003

221700 江蘇省豐縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科

1.3 觀察指標 入ICU時APACHEⅡ評分、初次血糖值、GCS評分、ICU住院時間、機械通氣時間、ICU最后1 d APACHEⅡ評分、低血糖發(fā)生率、院內感染發(fā)生率、病死率及出院隨訪3個月神經功能預后。神經功能預后根據患者GOS評分分為恢復良好、差(中、重度殘疾、植物生存)和死亡3組。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件，計量資料以ˉx±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2011－12－08)