王鳳珍

河南省陜縣計(jì)劃生育服務(wù)站(472100)

終止剖宮產(chǎn)術(shù)后1年內(nèi)早孕方法的臨床效果觀察

王鳳珍

河南省陜縣計(jì)劃生育服務(wù)站(472100)

終止瘢痕子宮妊娠，是計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)工作者值得研究的課題。本站觀察3種方法終止剖宮產(chǎn)術(shù)后1年內(nèi)瘢痕子宮早期妊娠的臨床效果，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2008年10 月～2011年10月在本站就診的剖宮產(chǎn)術(shù)后1年內(nèi)早孕，且自愿要求終止妊娠的婦女270 例，平均年齡27.8(22 ～35)歲，平均孕次2.3(2～4)次;剖宮產(chǎn)術(shù)前均無(wú)陰道分娩史，停經(jīng)39～72d，B超確定宮內(nèi)妊娠，根據(jù)胚囊大小估算妊娠時(shí)間與停經(jīng)時(shí)間相符，排除孕囊種植在子宮切口瘢痕處，術(shù)前常規(guī)檢查均無(wú)人工流產(chǎn)禁忌證。

1.2 終止妊娠方法

對(duì)象隨機(jī)分成3組，每組90例。1組(手術(shù)流產(chǎn)組)直接行吸宮術(shù);2組(藥物流產(chǎn)組)空腹2h以上，頓服米非司酮150mg，服藥后2h禁食，第3天上午8點(diǎn)空腹返站服用米索前列醇片0.6mg，3h后若無(wú)流產(chǎn)先兆或未見(jiàn)陰道流血加服米索前列醇片0.2mg，門診觀察＞6h，記錄孕囊排出時(shí)間，出血多者無(wú)論孕囊排出與否均予清宮;3組(米非司酮聯(lián)合B超引導(dǎo)吸宮組)在手術(shù)流產(chǎn)前48h按要求頓服米非司酮片150mg［1］，第3天返站在B超引導(dǎo)下負(fù)壓吸宮流產(chǎn)手術(shù)。

1.3 觀察項(xiàng)目

①流產(chǎn)成功例數(shù);②宮頸松弛情況;③腹痛情況;④術(shù)中出血量;⑤術(shù)中人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)發(fā)生情況;⑥術(shù)后陰道流血時(shí)間;⑦妊娠物殘留發(fā)生例數(shù)。

1.4 判定方法及標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1手術(shù)流產(chǎn)成功將吸出物過(guò)濾，檢查胚胎及絨毛組織完全，測(cè)量組織物容量符合妊娠時(shí)間。1周內(nèi)陰道流血停止，B超檢查宮內(nèi)無(wú)妊娠物殘留。

1.4.2藥物流產(chǎn)效果①完全流產(chǎn):用藥后胚囊自行完全排出，B超檢查宮內(nèi)無(wú)妊娠物，未經(jīng)刮宮流血自行停止，尿hCG轉(zhuǎn)為陰性，子宮恢復(fù)正常大小。②不全流產(chǎn):用藥后胚囊自然排出，在隨診過(guò)程中因出血過(guò)多或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而施行刮宮術(shù)者，刮出物經(jīng)病理檢查證實(shí)為絨毛組織或妊娠脫膜組織。③流產(chǎn)失敗:至用藥第8天未見(jiàn)胚囊排出，經(jīng)B超證實(shí)胚囊繼續(xù)發(fā)育或停止發(fā)育，最終采用負(fù)壓吸引術(shù)終止妊娠者。用藥后孕囊完全排出均為流產(chǎn)成功。

1.4.3擴(kuò)張宮頸判定標(biāo)準(zhǔn)可無(wú)阻力通過(guò)宮頸擴(kuò)張器≥6號(hào)無(wú)需擴(kuò)張宮頸。

1.4.4疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采用世界衛(wèi)生組織疼痛分級(jí):0為無(wú)疼痛、安靜合作;1級(jí)為輕微疼痛，能忍受;2級(jí)為中度疼痛，難忍受，呻吟不安;3級(jí)為重度疼痛不能忍受，叫嚷不安?！?級(jí)為腹部劇痛。

1.4.5術(shù)中出血量計(jì)算1組、3組術(shù)后將負(fù)壓瓶?jī)?nèi)容物過(guò)濾后，用量杯測(cè)量出血量;2組以衛(wèi)生紙(巾)及便盆內(nèi)留取之血量估算。

1.4.6人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)［2］人工流產(chǎn)術(shù)中或術(shù)畢出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩(心率減慢至＜60次/min)、心律不齊、面色蒼白、頭暈、胸悶、大汗淋漓，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)血壓下降［至 ＜80/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)］、昏厥、抽搐等迷走神經(jīng)興奮癥狀。

1.4.7術(shù)后陰道流血時(shí)間按照陰道流血時(shí)間≤7d、8～14d、≥15d統(tǒng)計(jì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采取SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組比較采用方差分析，進(jìn)一步組間比較采用q檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

各組對(duì)象年齡、孕次、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次數(shù)、妊娠時(shí)間等情況比較無(wú)差異(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 各組對(duì)象一般情況比較(±s)

表1 各組對(duì)象一般情況比較(±s)

組別 例數(shù) 年齡(歲) 停經(jīng)時(shí)間(d) 孕次 產(chǎn)次 孕囊直徑(mm)1 組 90 25.4 ±3.2 48.5 ±3.6 2.4 ±1.4 0.7 ±0.3 2.12 ±0.51 2 組 90 25.1 ±3.4 48.7 ±3.4 2.5 ±1.1 0.8 ±0.2 2.08 ±0.75 3 組 90 25.3 ±3.3 48.6 ±3.5 2.3 ±1.6 0.6 ±0.3 2.10 ±0.68

2.2 流產(chǎn)效果

2.2.1流產(chǎn)成功率1組79例一次完成吸宮，占87.8%(79/90);2 組 78 例流產(chǎn)成功，占 86.7%(78/90);3組100例一次完成吸宮，達(dá)100%(90/90)。1組成功率高于2、3組(P＜0.05)。

2.2.2術(shù)中情況比較1組與2、3組比較需擴(kuò)張宮頸比例最高(P＜0.05)，有48例因?qū)m頸擴(kuò)張困難伴腹痛劇烈，加用利多卡因?qū)m頸旁神經(jīng)阻滯麻醉(1%利多卡因6ml在宮頸旁4、8點(diǎn)處0.5cm深度各注射1ml，然后繼續(xù)刺入子宮旁結(jié)締組織，深度約2cm，回抽無(wú)血再緩慢各注射2ml)后擴(kuò)宮，完成吸宮。1、2組腹痛劇烈的比例高于3組(P＜0.05)。人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)發(fā)生比例 1組明顯高于2、3組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 各組對(duì)象終止妊娠術(shù)中情況比較

2.2.3妊娠物殘留及出血情況1組1例終止妊娠后陰道流血量＞30ml，B超提示宮內(nèi)有殘留，行清宮術(shù)，病理檢驗(yàn)為壞死絨毛和蛻膜組織。2組40例順利排出妊娠物，B超復(fù)查未見(jiàn)明顯殘留，7d內(nèi)出血止;27例服米索前列醇后出血量多(＞30ml)，立即予以吸宮。3組未出現(xiàn)出血量＞30ml者，比1、2組出血情況最少(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 各組對(duì)象終止妊娠術(shù)中出血量比較

2.2.4終止妊娠后陰道流血情況3組和1、2組比 較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 各組對(duì)象終止妊娠后陰道流血時(shí)間比較

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后由于子宮瘢痕的存在，血管和神經(jīng)的損傷以及與周圍組織粘連等，有可能使子宮解剖位置和形態(tài)特征發(fā)生變化［3］。如過(guò)度前傾前屈，子宮活動(dòng)受限及固定復(fù)位困難;子宮位置極度后屈或?qū)m體上吊，宮頸長(zhǎng)度也明顯增長(zhǎng)，加之1年內(nèi)子宮切口瘢痕處組織薄弱且質(zhì)脆，可導(dǎo)致手術(shù)操作困難及手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，甚至造成術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，如子宮穿孔、術(shù)中出血，術(shù)后子宮恢復(fù)不良等。目前剖宮產(chǎn)術(shù)后早孕終止的方式包括手術(shù)流產(chǎn)(吸宮術(shù)和鉗夾術(shù))和藥物流產(chǎn)。無(wú)論何種方式終止瘢痕子宮妊娠，其風(fēng)險(xiǎn)都要比無(wú)瘢痕子宮大得多［4］。

傳統(tǒng)的負(fù)壓吸引術(shù)是一種操作簡(jiǎn)單、出血少、完全流產(chǎn)率高的終止妊娠方法，但瘢痕子宮者往往無(wú)陰道分娩史，宮頸擴(kuò)張困難，孕婦難以忍受，人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)發(fā)生率高，本文為22.2%(20/90)，而且有53.3%因?qū)m頸擴(kuò)張困難伴腹痛劇烈，加用利多卡因?qū)m頸旁神經(jīng)阻滯麻醉后完成吸宮。又因剖宮產(chǎn)術(shù)后1年內(nèi)妊娠者，因擴(kuò)宮比較困難，致宮頸擴(kuò)張不充分，限制吸管在宮腔內(nèi)的活動(dòng)度，負(fù)壓吸引時(shí)操作困難，易導(dǎo)致吸宮不全的發(fā)生率也較高，本文為12.2%。

藥物流產(chǎn)普遍用于終止早孕，瘢痕子宮尤其是剖宮產(chǎn)后1年內(nèi)受孕者是藥物流產(chǎn)的適應(yīng)證之一。但由于剖宮產(chǎn)后子宮位置的改變、瘢痕的存在，也會(huì)影響子宮收縮，影響蛻膜組織排出，與其他組相比，藥物流產(chǎn)時(shí)出血量較多，流產(chǎn)后妊娠物殘留發(fā)生率較高(13.3%)，術(shù)后陰道流血時(shí)間延長(zhǎng)。建議在孕囊或胚胎排出后即刻清宮，此時(shí)由于子宮收縮，宮腔縮小，輕輕搔刮宮腔四周，小心前壁瘢痕，不會(huì)發(fā)生子宮穿孔，并可避免藥物流產(chǎn)后的過(guò)量出血、出血時(shí)間延長(zhǎng)，繼發(fā)感染等并發(fā)癥發(fā)生。

米非司酮聯(lián)合B超引導(dǎo)下行宮腔內(nèi)操作，具有操作簡(jiǎn)單、直觀、安全等優(yōu)點(diǎn)。米非司酮可導(dǎo)致蛻膜或絨毛組織壞死，剝離出血，還能促宮頸肌原纖維的降解而軟化宮頸，增強(qiáng)子宮平滑肌對(duì)前列腺素的敏感性，因而使用后在吸宮時(shí)需擴(kuò)張宮頸的對(duì)象顯著減少，吸宮容易。B超引導(dǎo)下進(jìn)行宮腔操作，可了解宮腔形態(tài)、胚囊位置，引導(dǎo)手術(shù)器械的行進(jìn)方向，避免子宮穿孔的發(fā)生，動(dòng)態(tài)觀察宮腔變化，避免發(fā)生妊娠組織的殘留，提高了手術(shù)的安全性并減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，服用米非司酮后在B超引導(dǎo)下吸宮術(shù)不但可以避免或減少藥物流產(chǎn)的劇烈腹痛和陰道流血，而且相對(duì)于傳統(tǒng)吸宮術(shù)來(lái)說(shuō)，其操作更為直觀、準(zhǔn)確，宮頸軟化好，蛻膜組織壞死剝離使吸宮時(shí)操作容易，提高了宮腔手術(shù)操作的一次性成功率，是終止剖宮產(chǎn)術(shù)后1年內(nèi)早孕較為安全、可靠、有效的方法。

1 周霞平.米非司酮在吸宮流產(chǎn)前的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16(10):627 －628.

2 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008，374.

3 劉興會(huì).剖宮產(chǎn)后再次妊娠人工流產(chǎn)的方式及其注意事項(xiàng)［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2004，20(5):262 －264.

4 劉紅玉.兩種不同方法終止瘢痕子宮妊娠的比較［J］.中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2009，17(12):746 －747.

2012－09－12

2012－10－12

［責(zé)任編輯:張 璐］