陶曉海 孫彬桂 劉瑞華 袁玉枝 刁偉堅 黃貝媚

廣東省廣州市人口和計劃生育技術(shù)服務(wù)指導(dǎo)所(510410)

拇指定位結(jié)扎輸精管451例臨床觀察

陶曉海 孫彬桂 劉瑞華 袁玉枝 刁偉堅 黃貝媚

廣東省廣州市人口和計劃生育技術(shù)服務(wù)指導(dǎo)所(510410)

附睪淤積癥是輸精管結(jié)扎術(shù)最為常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。1980年在四川、山東等8省對177 559例的檢查中，其發(fā)病率為0.66%，雖發(fā)生率低，但由于治療比較棘手，預(yù)后較差，直接影響了男性對該術(shù)式的接受性［1］。本所對輸精管結(jié)扎位置的定位方法稍作改進(jìn)，并對2000年1月～2011年4月用該改進(jìn)方法施行輸精管結(jié)扎術(shù)的451例男性進(jìn)行隨訪，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組451例均為已婚已育男性，年齡平均38.3歲，自愿選擇輸精管結(jié)扎術(shù)，經(jīng)術(shù)前常規(guī)檢查均無手術(shù)禁忌證。術(shù)后1、3、6、9、12個月對受術(shù)者進(jìn)行體格癥狀及精液檢查。

1.2 手術(shù)方法

嚴(yán)格遵照手術(shù)常規(guī)，取陰囊中線兩側(cè)為手術(shù)入口，用1%碘伏消毒皮膚，施術(shù)者站在受術(shù)者一側(cè)，右手向腳側(cè)方向牽拉一側(cè)睪丸，同時在睪丸上緣位置，用左手的拇指、食指、中指以近乎垂直于睪丸縱軸方向以三指固定法固定同側(cè)輸精管，以睪丸作為固定參照物，左手拇指進(jìn)行定位:拇指下緣抵及睪丸上緣，同時將睪丸置于大小魚際肌和無名指、小指之間，稍加壓力夾住并固定睪丸，使拇指始終保持在睪丸上方;在左手拇指上緣鉗夾并提出輸精管進(jìn)行結(jié)扎。對側(cè)同法。

1.3 并發(fā)癥的診斷

參照計劃生育手術(shù)并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

2例術(shù)后1年內(nèi)精子一直未消失，一直采用避孕措施;余449例在精子消失后均未采取任何避孕措施，1年隨訪中無妊娠。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況

陰囊出血4例 (0.89%)，其中皮下瘀血2例精索血腫2例;術(shù)后再通(隨訪時間＜3個月)2例(0.44%);感染痛性結(jié)節(jié)、附睪淤積癥、性功能障礙均無發(fā)生。

2.3 術(shù)后精液精子消失情況

術(shù)后精子消失情況見表1。隨訪時對其中6例測量了12條輸精管手術(shù)結(jié)節(jié)與附睪尾部的體表距離，平均值為48.58(39.46 ～57.12)mm。

表1 不同術(shù)后隨訪時間精子消失情況

3 討論

輸精管阻斷后，由于附睪吸收功能尚未完善，附睪靜水壓急劇升高，附睪管膨脹變大。當(dāng)壓力進(jìn)一步增高致內(nèi)壁破裂、精子肉芽腫形成，大量炎性細(xì)胞浸潤管壁，間質(zhì)充血，出現(xiàn)了附睪淤積癥，一般出現(xiàn)在手術(shù)半年后［3～5］。

目前通過改進(jìn)絕育術(shù)方法降低術(shù)后附睪淤積癥發(fā)生率的方法主要有:①改變手術(shù)入路，入路選擇陰莖背側(cè)根部(包括腹股溝處)［6，7］;②輸精管殘端處理，附睪段輸精管開放［8，9］;③非堵塞性濾過裝置(IVD)［10］。以上方法減少了附睪淤積癥的發(fā)生率，但也都存在不足:選擇陰莖背側(cè)根部作為手術(shù)入路，對初學(xué)者來說存在輸精管固定困難問題;IVD存在放置技術(shù)操作問題，且成本較高;附睪段輸精管開放，精子檢出率較高［11］。比較而言，具有更高效、簡便、成本低、入路選擇在陰囊部位的傳統(tǒng)結(jié)扎術(shù)，如果能通過改進(jìn)結(jié)扎位置減少附睪淤積癥的發(fā)生，對男性計劃生育方法實(shí)施更具有積極的意義。

《常用計劃生育手術(shù)常規(guī)》對輸精管結(jié)扎位置的要求［2］，過去是在陰囊中上1/3處，現(xiàn)在是遠(yuǎn)離附睪并遠(yuǎn)離皮下環(huán)，都沒有較明確的定位，能否做到結(jié)扎位置遠(yuǎn)離附睪，與施術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)熟練程度有很大關(guān)系。調(diào)查顯示初級醫(yī)師施術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于中、高級醫(yī)生［12］。由于缺乏明確的定位，難以保證結(jié)扎位置遠(yuǎn)離附睪，陳東翔［13］對225例附睪淤積調(diào)查顯示:輸精管睪丸段結(jié)扎192例，占85.3%;輸精管精索段結(jié)扎33例，占14.7%;結(jié)扎結(jié)節(jié)與附睪尾部距離最短者0.2cm，最長者3.6 cm，平均距離2.2cm。陳建國［14］在輸精管結(jié)扎術(shù)后附睪淤積79例隨訪中也發(fā)現(xiàn):多數(shù)結(jié)節(jié)距離附睪尾≤1.0～2.0cm，有的結(jié)節(jié)與附睪基本連在一起。在結(jié)扎位置的定位方面，謝強(qiáng)民［15］運(yùn)用改良的四指固定法結(jié)扎輸精管，用中指將結(jié)扎位置與附睪間隔出3cm距離，結(jié)扎手術(shù)1 500例，未出現(xiàn)附睪淤積癥。但改良所采用的定位和固定方法存在著不確切性，其他操作者不易掌握。

本方法以睪丸作為參照物，以拇指進(jìn)行結(jié)扎位置定位，方法簡便且定位操作明確。拇指橫徑約2cm，加上睪丸段輸精管長度［16］，保證了結(jié)扎位置與附睪尾部間隔距離＞3cm，使術(shù)后附睪有足夠的緩沖空間，可以降低甚至避免附睪淤積癥的發(fā)生。當(dāng)然，此結(jié)論有待補(bǔ)充手術(shù)例數(shù)以進(jìn)一步證實(shí)。本方法由于有了具體的參照物和明確的定位方法，使初學(xué)者更容易掌握。另外，結(jié)扎位置由于遠(yuǎn)離附睪，可以避免在睪丸段迂曲的輸精管上結(jié)扎，為將來輸精管吻合的成功保留了條件。

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4 劉士怡，王志新，呂延鶴，等.輸精管結(jié)扎術(shù)后附睪淤積－發(fā)生機(jī)制及其防治方法的研究［J］.生殖與避孕，1994，14(5):384－388.

5 彭彬，王亞平，商義，等.經(jīng)腹股溝管輸精管結(jié)扎后兔附睪內(nèi)的精子淤積［J］.川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，23(3):219 －221.

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9 鎮(zhèn)文晏.近睪端開放法結(jié)扎輸精管500例療效分析［J］.咸寧學(xué)院學(xué)報，2007.21(4):321 －322.

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11 李順強(qiáng)，徐冰，侯揚(yáng)華，等.輸精管結(jié)扎術(shù)殘端處理方式與再通關(guān)系的研究［J］.生殖醫(yī)學(xué)雜志，1994，3(1):21 －25.

12 丁玉慶，侯冠英，劉春霞，等.7248例輸精管結(jié)扎術(shù)后并發(fā)癥隨訪調(diào)查報告［J］.男科學(xué)雜志，1996，10(1):44 －45.

13 陳東翔.輸精管結(jié)扎術(shù)后并發(fā)癥的防治［J］.實(shí)用男科雜志，1997，3(1):35 －36.

14 陳建國.輸精管結(jié)扎術(shù)后附睪淤積79例分析［J］.航空航天醫(yī)藥，2009，20(10):99.

15 謝強(qiáng)民.四指固定輸精管減少附睪淤積癥［J］.中國計劃生育學(xué)雜志，1995，5(19):303 －304.

16 文樂軍，周啟良，徐四元，等.輸精管行程的解剖學(xué)測定及其在臨床上的應(yīng)用［J］.長沙醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，6(16):16 －18.

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［責(zé)任編輯:張 璐］