鐘 正 李疊鵬 陳俊琦 方 茜 肖少英 降祥勇 張東淑

(南方醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與熱帶醫(yī)學(xué)學(xué)院2007級(jí)預(yù)防醫(yī)學(xué)本科班，廣東 廣州 510515)

醫(yī)史文獻(xiàn)研究

不同針灸方法治療中風(fēng)療效的國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)Meta分析※

鐘 正 李疊鵬 陳俊琦1方 茜1肖少英1降祥勇1張東淑△

(南方醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與熱帶醫(yī)學(xué)學(xué)院2007級(jí)預(yù)防醫(yī)學(xué)本科班，廣東 廣州 510515)

針灸療法;中風(fēng);Meta分析(主題);綜述;循證醫(yī)學(xué)

目前，針灸治療中風(fēng)已經(jīng)普遍得到國(guó)際認(rèn)可。大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，與西醫(yī)常規(guī)治療相比，39% ～41%的中風(fēng)偏癱患者的預(yù)后康復(fù)可以得益于針灸治療［1］。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)有不少學(xué)者運(yùn)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)針灸治療中風(fēng)進(jìn)行研究，本研究目的在于使用Meta分析對(duì)單一針灸方法治療中風(fēng)的療效進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以利于促進(jìn)針灸臨床研究質(zhì)量和水平的提高。

1 資料與方法

1.1 研究類(lèi)型 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)、臨床對(duì)照試驗(yàn)(CCT)。

1.2 研究對(duì)象及納入標(biāo)準(zhǔn) 任何年齡、性別、病程的針灸治療中風(fēng)研究均納入，參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局1996－01頒布的“中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”［2］及1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的“各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)”［3］，或明確描述臨床癥狀并經(jīng)CT或MRI確診的中風(fēng)患者，包括腦梗死、腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦出血。

1.3 干預(yù)措施 治療組采用某一種針灸方法為干預(yù)措施，包括常規(guī)體針(獨(dú)取陽(yáng)明經(jīng)穴位)、頭針、舌針、項(xiàng)針、溫針、梅花針、電針、火針、水針、芒針、刺絡(luò)、罐、灸、穴位埋線、穴位注射及針刀等;對(duì)照組則采用與治療組不同的另一種針灸方法，將2組進(jìn)行比較。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn);干預(yù)措施合并其他針灸方法的試驗(yàn);重復(fù)檢出或發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)局指標(biāo) 臨床療效的綜合指標(biāo)采用“中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”［2］，并符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的“腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”［4］。療效結(jié)局分為痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無(wú)效、惡化。

1.6 檢索策略 檢索各數(shù)據(jù)庫(kù)、生物醫(yī)學(xué)期刊從最初至2010－12的所有有關(guān)針灸治療中風(fēng)的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。治療組為某一種單一針灸方法，對(duì)照組為另外一種針灸方法，結(jié)局指標(biāo)為總有效率。

1.6.1 電子檢索 中國(guó)知網(wǎng)(CNKI，1979/2010－12)，萬(wàn)方數(shù)據(jù)醫(yī)藥信息系統(tǒng)(WF，1982/2010－12)，維普信息資源系統(tǒng)(VIP，1989/2010－12)，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM，1978/2010－12)4個(gè)中文數(shù)據(jù)庫(kù)，其中CNKI使用跨庫(kù)搜索，包括中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)博士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)優(yōu)秀碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)及中國(guó)重要會(huì)議論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.6.2 手工檢索 不能獲取的全文，則輔以手工檢索南方醫(yī)科大學(xué)圖書(shū)館過(guò)刊資料庫(kù)。

1.6.3 檢索詞設(shè)計(jì) ①定義干預(yù)措施的檢索詞:針，刺，灸，罐，埋線，穴，貼敷;②定義中風(fēng)的檢索詞:中風(fēng)，卒中，腦梗死，腦血栓形成，腦栓塞，腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血;③定義RCT的檢索詞:隨機(jī)，對(duì)照，臨床試驗(yàn)。

1.7 資料提取

1.7.1 研究選擇 由2名研究人員分別獨(dú)立按照上述納入標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，對(duì)中風(fēng)患者的年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、病程長(zhǎng)短沒(méi)有限制，由于各研究者所使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，因此將臨床上常用的幾種診斷標(biāo)準(zhǔn)均納入本研究范圍之內(nèi)，包括“中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”［2］及“各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)”［3］。在對(duì)各文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評(píng)定之前，首先對(duì)查找出的文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要進(jìn)行閱讀，若為隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)則閱讀全文，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行分類(lèi)評(píng)價(jià)，出現(xiàn)分歧時(shí)通過(guò)討論方式解決。

1.7.2 數(shù)據(jù)提取 從符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)中，提取下述內(nèi)容:作者、研究時(shí)間、隨機(jī)分配方法、盲法、基線均衡性、診斷指標(biāo)、研究例數(shù)、干預(yù)措施、療效指標(biāo)、隨訪及Jadad評(píng)分。

1.7.3 評(píng)價(jià)方法 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量采用Jadad質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［5］。①隨機(jī)序列的產(chǎn)生;②隨機(jī)化隱藏;③盲法;④撤出與退出。針對(duì)每一項(xiàng)研究結(jié)果，對(duì)上述4條作出“恰當(dāng)”(2分)、“不清楚”(1分)和“不恰當(dāng)”(0分)的判斷。4～7分為高質(zhì)量的研究，1～3分為低質(zhì)量的研究。由2名評(píng)價(jià)人員獨(dú)立進(jìn)行資料的質(zhì)量評(píng)價(jià)，若意見(jiàn)不一致，討論協(xié)商解決。

1.8 資料分析 采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)軟件Revman 4.2.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有結(jié)果均為計(jì)數(shù)資料，采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及其95%可信區(qū)間(CI)表示療效的效應(yīng)量。對(duì)使用同樣干預(yù)措施、基線可比的資料進(jìn)行合并后分析;對(duì)使用不同干預(yù)措施的資料未予以合并，僅做描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 最初共檢索到文獻(xiàn)有296篇，通過(guò)閱讀全文，篩選出64篇符合隨機(jī)對(duì)照研究的文獻(xiàn)，按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)及2名研究人員分析討論后，最終納入19篇文獻(xiàn)(21個(gè)研究)。排除原因如下:①對(duì)照組為單純西藥對(duì)照;②治療組或?qū)φ战M使用的不是單一針灸方法;③處理因素過(guò)于混雜，難以判斷哪種治療因素起決定性作用;④樣本含量少于隨機(jī)對(duì)照最低要求(30例);⑤總有效率100%，無(wú)法進(jìn)行Meta分析。

2.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的19篇文獻(xiàn)均為低質(zhì)量研究(Jadad評(píng)分為1～3分)。隨機(jī)序列的產(chǎn)生:所有研究均有提及按照隨機(jī)方法分組，有6個(gè)研究提及隨機(jī)方法(3個(gè)為隨機(jī)數(shù)字表法，3個(gè)為就診順序法)，其余15個(gè)研究均未提及具體的隨機(jī)分配方法。分配隱藏:所有研究均未提及隨機(jī)化隱藏方法。盲法:所有研究均未提及盲法。剔除、失訪、退出:所有研究均未提及患者剔除、失訪、退出情況。

2.3 納入研究的基本情況 見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本情況

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 周益民等［7］和閆繼紅［6］使用陰陽(yáng)經(jīng)透穴與常規(guī)體針作療效比較，通過(guò)Meta分析顯示2組間有顯著性差異(RR=2.70，95%CI=1.97 ～3.70)，提示使用陰陽(yáng)經(jīng)透穴方法治療中風(fēng)的總有效率優(yōu)于常規(guī)體針治療。

2.4.2 李虹等［9］和王健等［8］使用焦氏頭針與常規(guī)體針作療效比較，通過(guò)Meta分析顯示2組間無(wú)顯著性差異(RR=0.86，95%CI=0.36 ～2.06)，提示無(wú)足夠證據(jù)證明使用焦氏頭針治療中風(fēng)的總有效率優(yōu)于常規(guī)體針治療。

2.4.3 車(chē)建麗［11］使用腹針與常規(guī)體針作療效比較，通過(guò)Meta分析顯示2組間有顯著性差異(RR=9.50，95%CI=1.93～46.84)，提示使用腹針治療中風(fēng)的總有效率優(yōu)于常規(guī)體針治療。

2.4.4 李常法等［10］使用國(guó)際頭針與常規(guī)體針作療效比較，通過(guò) Meta分析顯示2組間無(wú)顯著性差異(RR=16.18，95%CI=0.87 ～301.62)，提示無(wú)足夠證據(jù)證明使用國(guó)際頭針治療中風(fēng)的總有效率優(yōu)于常規(guī)體針治療。

2.4.5 劉德昌［13］和李淑波［12］使用電針與常規(guī)體針作療效比較，通過(guò)Meta分析顯示2組間無(wú)顯著性差異(RR=1.60，95%CI=0.43 ～5.93)，提示無(wú)足夠證據(jù)證明使用電針治療中風(fēng)的總有效率優(yōu)于常規(guī)體針治療。

2.4.6 楊潔紅等［18］使用磁極針與常規(guī)體針作療效比較，通過(guò)Meta分析顯示2組間有顯著性差異(RR=3.23，95%CI=1.04 ～9.99)，提示使用磁極針治療中風(fēng)的總有效率優(yōu)于常規(guī)體針治療。

2.4.7 高大海［15］使用電灸與常規(guī)體針作療效比較，通過(guò)Meta分析顯示2組間有顯著性差異(RR=8.36，95%CI=2.70～25.93)，提示使用電灸治療中風(fēng)的總有效率優(yōu)于常規(guī)體針治療。

2.4.8 李淑波［12］使用溫針灸與常規(guī)體針作療效比較，通過(guò)Meta分析顯示2組間無(wú)顯著性差異(RR=3.13，95%CI=0.31～31.14)，提示無(wú)足夠證據(jù)證明使用溫針灸治療中風(fēng)的總有效率優(yōu)于常規(guī)體針治療。

2.4.9 羅惠平等［16］使用穴位注射與常規(guī)體針作療效比較，通過(guò)Meta分析顯示2組間有顯著性差異(RR=4.75，95%CI=1.34～16.89)，提示使用穴位注射治療中風(fēng)的總有效率優(yōu)于常規(guī)體針治療。

2.4.10 李春紅等［14］使用穴位敷貼與常規(guī)體針作療效比較，通過(guò)Meta分析顯示2組間無(wú)顯著性差異(RR=0.64，95%CI=0.10 ～4.15)，提示無(wú)足夠證據(jù)證明使用穴位敷貼治療中風(fēng)的總有效率優(yōu)于常規(guī)體針治療。

2.4.11 陳幸生［17］使用芒針與常規(guī)體針作療效比較，通過(guò)Meta分析顯示2組間有顯著性差異(RR=6.80，95%CI=2.23～20.74)，提示使用芒針治療中風(fēng)的總有效率優(yōu)于常規(guī)體針治療。

2.4.12 黃國(guó)明［19］使用頭針滯針?lè)ㄅc焦氏頭針作療效比較，通過(guò)Meta分析顯示2組間無(wú)顯著性差異(RR=2.55，95%CI=0.62～10.49)，提示無(wú)足夠證據(jù)證明使用頭針滯針?lè)ㄖ委熤酗L(fēng)的總有效率優(yōu)于焦氏頭針治療。

2.4.13 李菊艷等［20］使用顳三針與焦氏頭針作療效比較，通過(guò)Meta分析顯示2組間無(wú)顯著性差異(RR=1.16，95%CI=0.40 ～3.40)，提示無(wú)足夠證據(jù)證明使用顳三針治療中風(fēng)的總有效率優(yōu)于焦氏頭針治療。

2.4.14 徐冰［21］使用頭穴叢刺與頭穴透刺作療效比較，通過(guò)Meta分析顯示2組間無(wú)顯著性差異(RR=2.66，95%CI=0.49～14.41)，提示無(wú)足夠證據(jù)證明使用頭穴叢刺治療中風(fēng)的總有效率優(yōu)于頭穴透刺治療。

2.4.15 唐強(qiáng)等［22］使用頭穴叢刺與電叢針作療效比較，通過(guò)Meta分析顯示2組間無(wú)顯著性差異(RR=0.95，95%CI=0.26 ～3.41)，提示無(wú)足夠證據(jù)證明使用頭穴叢刺治療中風(fēng)的總有效率優(yōu)于電叢針治療。

2.4.16 秦黎虹［23］使用頭針交叉刺久留針與國(guó)際頭針作療效比較，通過(guò)Meta分析顯示2組間無(wú)顯著性差異(RR=1.86，95%CI=0.26 ～13.66)，提示無(wú)足夠證據(jù)證明使用頭針交叉刺久留針治療中風(fēng)的總有效率優(yōu)于國(guó)際頭針治療。

2.4.17 李淑波［12］使用電針與溫針灸作療效比較，通過(guò)Meta分析顯示2組間無(wú)顯著性差異(RR=0.49，95%CI=0.04～5.58)，提示無(wú)足夠證據(jù)證明使用電針治療中風(fēng)的總有效率優(yōu)于溫針灸治療。

2.4.18 龔國(guó)強(qiáng)［24］使用雙側(cè)電針與患側(cè)電針作療效比較，通過(guò)Meta分析顯示2組間無(wú)顯著性差異(RR=2.61，95%CI=0.73 ～9.32)，提示無(wú)足夠證據(jù)證明使用雙側(cè)電針治療中風(fēng)的總有效率優(yōu)于患側(cè)電針治療。

3 討論

3.1 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究共納入19篇(21個(gè)研究)，所有研究均未提及盲法、分配隱藏、退出或失訪病例數(shù)，只有6個(gè)研究提及具體的隨機(jī)分配方法，故納入的21個(gè)研究均屬于低質(zhì)量的臨床研究，均有發(fā)生偏倚的高度可能性。

3.2 針灸治療中風(fēng)的療效評(píng)價(jià) 對(duì)納入的21個(gè)研究分別進(jìn)行Meta分析，共有7個(gè)研究提示治療組的療效優(yōu)于對(duì)照組。這7個(gè)研究分別以陰陽(yáng)經(jīng)透穴(2個(gè))、腹針、磁極針、電灸、穴位注射、芒針為治療組的處理因素，對(duì)照組均為常規(guī)體針，分析結(jié)果提示治療組治療中風(fēng)的總有效率優(yōu)于對(duì)照組。其余14個(gè)研究分析結(jié)果均提示尚無(wú)足夠證據(jù)表明治療組的療效優(yōu)于對(duì)照組。有7個(gè)研究分別以焦氏頭針(2個(gè))、國(guó)際頭針、電針(2個(gè))、溫針灸、穴位敷貼為治療組的處理因素，與常規(guī)體針作療效比較，結(jié)果提示無(wú)足夠證據(jù)證明治療組治療中風(fēng)的總有效率優(yōu)于對(duì)照組;有2個(gè)研究分別以頭針滯針?lè)ň昧翎槨D三針為治療組的處理因素，與焦氏頭針作療效比較，結(jié)果提示無(wú)足夠證據(jù)證明治療組治療中風(fēng)的總有效率優(yōu)于對(duì)照組;有2個(gè)研究以頭穴叢刺為治療組的處理因素，對(duì)照組分別為頭穴透刺和電叢針，結(jié)果提示無(wú)足夠證據(jù)證明治療組治療中風(fēng)的總有效率優(yōu)于對(duì)照組;有1個(gè)研究以頭針交叉刺久留針與國(guó)際頭針相比較，結(jié)果提示無(wú)足夠證據(jù)證明治療組治療中風(fēng)的總有效率優(yōu)于對(duì)照組;有1個(gè)研究以電針與溫針灸相比較，結(jié)果提示無(wú)足夠證據(jù)證明治療組治療中風(fēng)的總有效率優(yōu)于對(duì)照組;有1個(gè)研究以雙側(cè)電針與患側(cè)電針相比較，結(jié)果提示無(wú)足夠證據(jù)證明治療組治療中風(fēng)的總有效率優(yōu)于對(duì)照組。

3.3 納入研究與本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的局限性及未來(lái)啟示 符合納入條件的文獻(xiàn)數(shù)量較少:目前臨床上常對(duì)多種針灸方法合用治療中風(fēng)患者的療效進(jìn)行研究，如頭－體針、頭－體－電針等，對(duì)于使用單一針灸方法的療效比較的研究較少。不同的針灸方法可能對(duì)中風(fēng)患者的早期介入、預(yù)后康復(fù)結(jié)果均有不同影響，日后可對(duì)此方面進(jìn)行深入研究。

納入文獻(xiàn)質(zhì)量較低:①大部分文獻(xiàn)未提及隨機(jī)分配方法、分配隱藏、盲法、退出和失訪病例;②部分文獻(xiàn)納入病例數(shù)少于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)要求(30例);③各研究對(duì)照組不盡相同;④缺乏量化標(biāo)準(zhǔn)是現(xiàn)代針灸研究的一大難題，由于施術(shù)者的手法熟練程度、取穴精準(zhǔn)程度以及患者主觀感受性的不同，均會(huì)對(duì)針灸療效產(chǎn)生不同程度的影響，因而在臨床研究的過(guò)程中，對(duì)試驗(yàn)設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)程度可在一定范圍內(nèi)減少人為因素所帶來(lái)的偏移。

本研究認(rèn)為，針灸對(duì)治療中風(fēng)患者有一定療效，但由于缺乏高質(zhì)量、大樣本的雙盲或多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的支持，尚不能得出上述任一治療方法治療中風(fēng)有更好療效的結(jié)論。此外，所有納入的研究均未提及患者的不良反應(yīng)，因此還需做安全性分析以進(jìn)一步確定針灸療效。

［1］ 李寧，馮賓，鄒軍，等.針灸治療中風(fēng)偏癱的薈萃分析［J］.成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，25(2):37 －39.

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［3］ 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379 －380.

［4］ 全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):381－383.

［5］ Jadad AR，Moore RA，Carroll D，et al.Assessing the quality of reports of randomized clinical trials:is blinding necessary?［J］.Control Clin Trials，1996，17(1):1 － 12.

［6］ 閆繼紅.陰陽(yáng)經(jīng)穴透刺與獨(dú)取陽(yáng)明治療中風(fēng)后遺癥隨機(jī)對(duì)照觀察［J］.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2008，19(2):343 －344.

［7］ 周益民，景海燕.陰經(jīng)透穴治療腦中風(fēng)286例臨床觀察［J］.新疆中醫(yī)藥，2001，19(4):37 －38.

［8］ 王健，白麗.頭針體針并用治療腦梗死療效觀察［J］.上海針灸雜志，2006，25(11):8 －9.

［9］ 李虹，侯中偉，白玉蘭，等.頭針、體針及頭體針結(jié)合治療中風(fēng)230例的療效比較［J］.針刺研究，2006，31(3):169－172.

［10］ 李常法，賈春生，李曉峰，等.耳針沿皮透刺配合體針對(duì)急性期腦梗死患者肌力和神經(jīng)功能恢復(fù)的影響［J］.針刺研究，2010，35(1):56 －60.

［11］ 車(chē)建麗.腹針治療較長(zhǎng)病程中風(fēng)后遺癥40例臨床觀察［J］.江蘇中醫(yī)藥，2002，23(1):31 －32.

［12］ 李淑波.溫針治療中風(fēng)后遺癥50例療效觀察［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2005，24(3):29.

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R255.2;R743.3;R246.1;R－05

A

1002－2619(2012)07－1071－04

※項(xiàng)目來(lái)源:廣東省中醫(yī)藥局2011年建設(shè)中醫(yī)藥強(qiáng)省科研課題(編號(hào):20111270)

△通訊作者:南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院針灸教研室，廣東 廣州510515

1 南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院針灸教研室，廣東 廣州 510515

鐘正(1989—)，男，本科生在讀。研究方向:循證醫(yī)學(xué)。

2012－02－15)