徐鳳山，羅芝寬

(1.天津市紅橋區(qū)鈴鐺閣街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，天津 300121; 2.天津市第四中心醫(yī)院，天津 300140)

高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性心血管綜合征，常伴有血脂異常、糖耐量和(或)空腹血糖受損等可逆性危險因素，需要長期綜合干預(yù)。健康教育、強化改善生活方式、監(jiān)督降壓達標治療是高血壓病二級預(yù)防的重要內(nèi)容。研究證實，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)可降低高血壓新發(fā)糖尿病的危險性，除降壓效果之外，還具有良好的調(diào)節(jié)血脂作用。筆者選擇80 例高血壓患者分別給予單獨口服替米沙坦和口服替米沙坦聯(lián)合強化改善生活方式治療6 個月后，比較血壓及糖脂代謝的控制效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)2007 年《中國高血壓防治指南》的診斷標準，選擇來自本中心全科門診2011 年1—12月期間高血壓病患者80 例，把在治療中能夠堅持服藥并堅持接受健康教育、堅持接受強化改善生活方式的患者設(shè)為治療組，女27 例，男13 例，年齡45 ～84 歲;把在治療中能夠堅持服藥但不能堅持接受健康教育、不能堅持接受強化改善生活方式的患者設(shè)為對照組，女25 例，男15 例，年齡41 ～82 歲。所有入選者無早發(fā)缺血性心血管病家族史;除外高血壓3 級、除外繼發(fā)性高血壓、糖尿病、重度脂代謝異常、肝腎功能損害、妊娠以及對ARB 類藥物過敏和明確禁忌證或其他原因不宜選用該類藥物者;除外急性并發(fā)癥、手術(shù)等應(yīng)急狀態(tài)。

1.2 治療方法 ①對所有觀察對象于開始接受治療前及治療6 個月后分別測量患者體質(zhì)指數(shù)(BMI)、血壓(采用標準汞柱式血壓計測坐位上臂血壓)、空腹血糖(FPG)、餐后2h 血糖(2 hPG)和血脂。血脂包括:膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL –C)、高密度脂蛋白(HDL – C)、尿酸(UA)、尿素氮(BUN)、肌酐(CR)。降壓藥物選擇口服替米沙坦(雪盈平，天津市康瑞藥業(yè)有限公司生產(chǎn))40 ～80 mg，1次/d 口服。②健康教育包括充分調(diào)動患者主觀能動性，提高患者的依從性，使患者的遵醫(yī)行為能付諸于行動;建立自我監(jiān)測記錄，了解疾病的自然進程、重視高血壓對生命質(zhì)量的影響，了解發(fā)生緊急情況時的應(yīng)對措施;鼓勵家屬參與全過程，特別對那些語言表述不清、記憶力減退、生活不能自理的患者更要取得患者家屬的配合;為行動不便的患者提供上門服務(wù)，建立聯(lián)系電話，定期隨訪，增強長期依從性。③強化改善生活方式，加強細節(jié)管理，監(jiān)督進食煎炸食品、甜食、肥肉、紅肉、白肉、堅果的次數(shù)以及雞蛋的個數(shù)和食用方法;戒煙限酒，減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入，控制體重，對于超重或肥胖的患者，建議3 ～6 個月體重減輕5% ～10%;監(jiān)測靜息心率，選擇合適的有氧運動，減輕精神壓力，保持心理平衡，及時糾正和治療病態(tài)心理，避免長期精神過度緊張。

2 結(jié)果

兩組患者血壓水平、血糖、血脂治療前后對比有明顯改善，對照組血壓控制達標率為52.5%，治療組血壓控制達標率為77. 5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05);兩組之間比較，差異也具顯著性(P ＜0.05)。治療組體質(zhì)指數(shù)、膽固醇治療前后對比有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。兩組患者治療前后相比，肌酐、血尿酸均有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后觀察指標的比較(±s)

表1 兩組患者治療前后觀察指標的比較(±s)

與治療前比較，* P ＜0.05;治療后兩組間比較，△P ＜0.05

對照組治療組指標治療前治療后FPG(mmol/L)5.24 ±0.704.99 ±0.53*5.38 ±0.635.28 ±0.57治療前治療后＊△2 hPG(mmol/L)6.47 ±0.746.36 ±0.87*6.36 ±0.945.63 ±0.52＊△BUN(mmol/L)5.36 ±1.524.77 ±1.215.43 ±1.315.07 ±1.17 Cr(mmol/L)78.98 ±12.1872.89 ±10.10*79.07 ±12.7771.43 ±11.90*UA(mmol/L)309.79 ±55.78280.11 ±64.89*318.40 ±57.60278.35 ±65.39*TC(mmol/L)5.56 ±0.575.35 ±0.405.52 ±0.665.24 ±0.45*TG (mmol/L)2.10 ±0.121.64 ±0.13*2.07 ±0.681.61 ±0.55＊△HDL-C(mmol/L)1.39 ±0.281.43 ±0.211.39 ±0.191.47 ±0.21 LDL-C(mmol/L)2.80 ±0.572.63 ±0.622.65 ±0.522.52 ±0.49 BMI(kg/m2)26.77 ±3.0026.60 ±3.2826.74 ±2.8025.43 ±2.33*SBP(mmHg)157.85 ±10.97135.80 ±5.00*159.59 ±11.25128.18 ±4.62＊△DBP(mmHg)87.05 ±4.7780.60 ±4.65*86.95 ±4.6876.90 ±4.53＊△

3 討論

高血壓是心腦血管病最主要的危險因素，其腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等主要并發(fā)癥，不僅致殘、致死率高，而且嚴重消耗醫(yī)療和社會資源，給家庭和國家造成沉重負擔(dān)。2006 年我國約有2 億高血壓患者，每10 個成年人中就有2 人患高血壓。在我國高血壓人群中，絕大多數(shù)是輕、中度高血壓(占90%)，輕度高血壓占60%以上［1］。

目前研究認為，高血壓水平、飲食習(xí)慣(高鈉、低鉀)、超重、肥胖、血脂異常、糖耐量和(或)空腹血糖受損是高血壓患者并發(fā)心、腦血管病主要可逆性危險因素。血壓從115/75 mmHg 到185/115 mmHg，收縮壓(SBP)每升高20 mmHg 或舒張壓(DBP)每升高10 mmHg，心、腦血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險倍增。在包括中國13 個人群的亞太隊列研究(APCSC)中，SBP 每升高10mmHg，亞洲人群腦卒中與致死性心肌梗死風(fēng)險分別增加53%與3l%。

治療高血壓的主要目的是有效降低血壓，最大限度地預(yù)防或延遲并發(fā)癥發(fā)生，有效控制高血壓的疾病進程。臨床試驗表明，高血壓患者DBP 每降低5mmHg，可使腦卒中和缺血性心臟病的風(fēng)險分別降低40%和14%;SBP 降低10mmHg，可使腦卒中和缺血性心臟病的風(fēng)險分別降低30%和23%。

ARB 近年來被廣泛應(yīng)用于高血壓及其相關(guān)的心血管器官損傷的治療中。在歐美國家進行了較大規(guī)模的臨床試驗研究，證實用ARB 可降低高血壓新發(fā)糖尿病的危險性，且除降壓效果之外，還具有良好的調(diào)節(jié)血脂作用，其中以替米沙坦對血脂代謝的調(diào)節(jié)最為顯著。替米沙坦通過影響細胞內(nèi)胰島素濃度及脂聯(lián)素含量，進而影響脂肪細胞分化，發(fā)揮改善胰島素敏感性的作用［2］。替米沙坦是一種非肽類ARB，與其他在臨床上使用的ARB 的結(jié)構(gòu)完全不同，可高選擇性地作用于血管緊張素AT1 受體，其半衰期可達48h，單次給藥作用時間持續(xù)24 h 以上，是所有ARB 中作用時間最長的。國內(nèi)有多個有關(guān)ARB 在降壓方面的對比研究，認為替米沙坦在成本-效果方面最佳［3］。正在進行的我國高血壓綜合防治研究(CHIEF)階段報告表明，初始用小劑量氨氯地平與替米沙坦或復(fù)方阿米洛利聯(lián)合治療，可明顯降低高血壓患者的血壓水平，高血壓的控制率可達80%左右。

本組資料顯示，兩組患者應(yīng)用替米沙坦治療高血壓6 個月后血壓水平較治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對照組替米沙坦單藥血壓控制達標率為52.5%，治療組血壓控制達標率為77.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明高血壓患者在進行藥物降壓治療的同時，進行強化改善生活方式能夠增加降壓效果，提高達標率。

本組資料還顯示，兩組患者治療后與治療前相比，血糖、血脂顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示替米沙坦除了具有強效降低血壓的作用外，還具有改善糖脂代謝的作用，治療組體質(zhì)指數(shù)、膽固醇治療前后對比有明顯改善，證明改善高血壓患者的膳食行為，使患者的膳食結(jié)構(gòu)趨于合理、健康，可改善體質(zhì)指數(shù)，適當(dāng)運動能改善胰島素的敏感性，改善脂肪代謝，促進膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運，起到輔助藥物治療的作用。腎小球濾過率降低主要根據(jù)血清肌酐升高估算的，是一項判斷腎臟功能的簡便而且敏感的指標。本組資料顯示，高血壓患者降壓達標后，腎臟血流狀態(tài)改善，兩組患者治療前后相比，肌酐、血尿酸均有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示高血壓患者長期保持降壓達標，可以延緩高血壓對腎功能的損害，如能進行較長時間觀察，可能更有意義。同時提示如能對LDL-C、HDL -C 兩項指標進行針對性治療，可以降低高血壓動脈硬化危險，防治心腦血管事件的發(fā)生，今后，可進一步長期觀察。

高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性心血管綜合征，常伴有血脂異常、糖耐量和(或)空腹血糖受損等可逆性危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預(yù)。影響患者依從性，使患者不能堅持接受健康教育和強化改善生活方式的因素有很多，如:性別、年齡、職業(yè)、文化程度、健康信念、經(jīng)濟條件、婚姻狀況、社會家庭支持、醫(yī)患關(guān)系等。目前，我國社區(qū)醫(yī)院人才分布不平衡，很多全科醫(yī)生認為社區(qū)工作環(huán)境、生活待遇及患者信任度差，不愿從事社區(qū)工作，這也是患者不能得到長期堅持監(jiān)督(隨訪)的原因之一。社區(qū)衛(wèi)生工作應(yīng)將“指南”變成行動，使研究成果轉(zhuǎn)化為患者切實受益的臨床實踐，其最終目標是降低整個社區(qū)人群心腦血管病的發(fā)病率和病死率。

本研究顯示，通過健康教育影響患者的人格、認知模式和情緒，關(guān)注個體行為改變，強化改善生活方式，糾正患者不良的生活習(xí)慣，增加患者對藥物及非藥物治療的依從性，不但能降低高血壓患者的血壓水平，還有助于各種危險因素的改善，適合在社區(qū)高血壓防治中推廣。

1 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南.中華心血管病雜志，2011，39(7):602

2 尹士男，劉敏，荊丹清，等.替米沙坦對肝臟和骨骼肌細胞脂蛋白脂肪酶表達的影響.中國糖尿病雜志，2010，18(7):543

3 趙艷，韓寧，趙洪民.替米沙坦不同給藥時間治療各種高血壓類型療效研究.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(4):1101