王 瑩

(天津市安定醫(yī)院，天津 300222)

衛(wèi)生部2007 年頒布的《處方管理辦法》第四十四條規(guī)定“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立處方點評制度，填寫處方評價表，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預(yù)”;2010 年2 月又下發(fā)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》的通知，再次強調(diào)處方點評工作的重要性，要求各級醫(yī)院建立健全系統(tǒng)化、標準化和持續(xù)改進的處方點評制度，開展處方點評工作，并在實踐工作中不斷完善，通知中將處方點評結(jié)果分為合理處方和不合理處方，并在第十六條至第十九條中明確規(guī)定了不合理處方的判定方法。筆者將本院2011 年1—12 月門診處方的抽樣點評結(jié)果進行匯總，旨在為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

本院作為精神?？漆t(yī)院，門診量不大，藥品品種少，用藥比較單一。選擇2011 年1—12 月的門診處方，抽樣方法為每10 日抽取1 日處方，進行點評。依據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》、《新編藥物學》、《中國國家處方集》、藥品說明書等參考資料，對處方各項內(nèi)容進行統(tǒng)計，對不合理用藥進行分析。

2 結(jié)果

在點評的27 654 張門診處方中，不合格處方274張，占抽取處方的1.0%。平均每張?zhí)幏降挠盟幤贩N數(shù)為3.1 種，抗菌藥物使用率為0，注射劑使用率為0，藥品通用名使用率為100.0%。不合格處方中不規(guī)范處方3 張，占1. 1%;用藥不適宜處方267 張，占97.4%;超常處方34 張，占1.4%，見表1。

3 處方點評

3.1 不規(guī)范處方 本院實行電子處方系統(tǒng)，對處方的規(guī)范性有一定的要求，因此藥品通用名使用率為100%，且能保證處方前記、正文、后記完整，每張?zhí)幏讲怀^5 種藥品等。因此不規(guī)范處方不多，主要出現(xiàn)于醫(yī)師機打處方時輸錯或是劑量算錯等，如處方丙戊酸鈉(單劑量0.2 g)“4 mg tid”，應(yīng)為“0.4 g tid”;又如處方安神補心丸(單劑量為0.32 g)“1.56 g tid”，應(yīng)為“1.6 g tid”。

表1 不合格處方分類統(tǒng)計結(jié)果

3.2 用藥不適宜處方

3.2.1 用藥與診斷不符 診斷為精神障礙，處方“急支糖漿”;診斷為精神病，處方“硝苯地平控釋片”。點評:因本院為精神?？漆t(yī)院，有一定的特殊性，處方中“臨床診斷”一項經(jīng)上級批準可填寫見病歷，至2011 年底才允許正式輸入準確的臨床診斷。所以醫(yī)師要根據(jù)新的規(guī)定，輸入正確的臨床診斷，并開具相應(yīng)的藥品，尤其是合并癥用藥的診斷一定要輸全輸準。

3.2.2 用法用量不適宜 ①用藥:文拉法辛緩釋膠囊(150 mg/粒)225 mg qd。點評:緩釋劑型不能掰服，如果人為將緩釋膠囊分割，可能會由于分割不均勻，而達不到療效或?qū)е逻^量反應(yīng)。②用藥:坦度螺酮20 mg qd。點評:用藥頻次不合理，通常成人應(yīng)用該藥的劑量為每次10 mg，每日3 次。該藥血中濃度半衰期為1.2 ～1.4 h，所以每日1 次服藥可能達不到藥物的治療濃度。③用藥:米安色林30 mg qd。點評:用藥時間不合理，該藥每日可分次服用，但最好能于睡前頓服，夜間一次服用能改善睡眠，因此應(yīng)將服用方法改為“qn”。④用藥:帕羅西汀20 mg qn。點評:用藥時間不合理，建議每日早餐時頓服。因為帕羅西汀為5 -HT再攝取抑制劑，增加5 -HT 能，當激動5 -HT1A 受體時，可引起失眠、焦慮和抑制性功能，所以應(yīng)晨服，避免引起失眠［1］。⑤患者女性，80 歲，用藥:奧氮平10 mg bid+多奈哌齊10 mg qn。點評:該患者為老年女性，從處方看應(yīng)該是患有癡呆，并伴有精神病性癥狀。FDA 警示［2］，非典型抗精神病藥物并未推薦用于癡呆病人的行為和精神癥狀(BPSD)的治療，但許多臨床醫(yī)生的實踐表明，非典型抗精神病藥物確實能在一定程度上緩解BPSD，因而在獲得知情同意后可酌情謹慎使用，主要是針對“靶癥狀”治療，在“靶癥狀”消失或明顯減輕3 個月后，或者患者軀體衰竭較明顯而BPSD對患者及他人已不構(gòu)成明顯威脅或煩惱的情況下，根據(jù)情況減量或停藥，癥狀“反彈”可再次使用原抗精神病藥治療。國內(nèi)外醫(yī)生使用奧氮平的經(jīng)驗正在積累之中，初步資料表明其對BPSD 有肯定療效。癡呆患者的年齡往往偏大，因代謝和排泄能力衰退，很容易在體內(nèi)蓄積，即便很小的劑量，老年人也常難以耐受。該患者使用奧氮平的劑量較大，說明書規(guī)定其用于成人分裂癥治療時最大劑量為20 mg/d。對于癡呆患者，長時間大劑量應(yīng)用抗精神病藥會增加其心源性猝死的風險。

3.2.3 聯(lián)合用藥不適宜 ①用藥:氯氮平+苯海索。點評:氯氮平有明顯的抗M1、M2、M3 和M5 受體效應(yīng)，故像典型抗精神病藥一樣，有全套的抗膽堿能不良反應(yīng)，其中視力模糊、口干、心動過速和便秘最常見，氯氮平還部分激動M4 受體，增加唾液分泌，影響吞咽功能［1］。氯氮平有可能引起錐體外系反應(yīng)，但由于氯氮平具有膽堿能拮抗作用，與抗膽堿藥苯海索聯(lián)用有可能導(dǎo)致抗膽堿能的中毒，并進一步加重患者認知功能的損傷，因此不建議聯(lián)用。如果患者出現(xiàn)靜坐不能，可以選用β 受體阻斷劑如普萘洛爾或苯二氮艸卓類藥物如勞拉西泮;如果出現(xiàn)流涎，可考慮減量或換藥處理。②患者男性，43 歲，用藥:氯氮平50 mg tid +氯丙嗪200 mg tid+氯硝西泮4 mg tid。點評:當氯氮平與低效價典型抗精神病藥如氯丙嗪聯(lián)用時，可加重心、肝和血液系統(tǒng)的不良反應(yīng)。氯氮平經(jīng)肝臟CYP2D6 代謝，氯丙嗪抑制該酶，已證實能升高氯氮平血藥濃度，這兩種藥物聯(lián)用時應(yīng)考慮綜合后果。氯丙嗪(150 mg/d)聯(lián)合氯氮平(100 ～200 mg/d )已有引起心衰的報告［1］。另外氯氮平、氯丙嗪和氯硝西泮均有較強的鎮(zhèn)靜作用，雖然患者年齡不是很大，但也需要謹慎。③患者男性，79歲，用藥:阿普唑侖1.2 mg tid+佐匹克隆7.5 mg qn+苯巴比妥60 mg tid+地西泮7.5 mg tid，14 d 用量。點評:因患者年齡偏大，開具的4 種藥物均有鎮(zhèn)靜催眠作用，用量又較大，對于代謝能力衰退的老年患者風險極高。另外阿普唑侖和地西泮都屬苯二氮艸卓類藥物，長期使用一是該類藥物的肌松作用可引起患者摔跤;二是影響患者的記憶功能;三是引起骨質(zhì)疏松，因此不論是年輕人還是老年人都不建議長期使用。

3.2.4 重復(fù)給藥 ①佐匹克隆+右佐匹克隆。點評:右佐匹克隆是從母體藥物佐匹克隆中分離出的單一右旋異構(gòu)體，兩者作用機制相似，主要通過與GABAA 受體位點上的α1、α2、α3 和α5 亞型結(jié)合，右佐匹克隆與GABAA 受體的結(jié)合親和力是佐匹克隆的2 倍。兩個作用類似的藥物重復(fù)使用易增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率，應(yīng)盡量避免［3］。②復(fù)方丹參滴丸+ 速效救心丸。點評:復(fù)方丹參滴丸和速效救心丸同屬于治療氣滯血瘀型冠心病、心絞痛藥物，功效基本相似，在臨床應(yīng)用中使用一種即可［4］。

3.2.5 藥物間在不良相互作用 ①氯丙嗪+碳酸鋰。點評:碳酸鋰和氯丙嗪合用可使氯丙嗪的血藥濃度降低，碳酸鋰的血藥濃度升高，而且氯丙嗪的胃腸道不良反應(yīng)會影響對鋰中毒先兆(惡心、嘔吐)的觀察。氯丙嗪血藥濃度降低是由于碳酸鋰使胃排空減慢，氯丙嗪生物利用度下降所致，另外鋰鹽導(dǎo)致胃腸黏膜通透性降低，也是氯丙嗪血藥濃度降低的原因。另外氯丙嗪與鋰劑合用，可導(dǎo)致衰弱無力、運動障礙、錐體外系反應(yīng)增強、腦病和腦損傷，因此應(yīng)避免聯(lián)用。②用藥:氨磺必利200 mg qn +舒必利100 mg tid。點評:氨磺必利不建議與可能引起尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速的精神抑制藥(硫利達嗪、氯丙嗪、舒必利、硫比利、氟哌啶醇)聯(lián)合使用，否則增加室性心律失常的風險，尤其是尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速。

3.2.6 鎮(zhèn)靜催眠藥使用不規(guī)范 ①患者女性，75 歲，用藥:阿普唑侖0.8 mg tid+扎來普隆5 mg qn +佐匹克隆7.5 mg qn。點評:說明書中關(guān)于老年用藥方面，佐匹克隆尚不明確;扎來普隆由于老年人對安眠劑影響敏感，推薦劑量為5 mg;阿普唑侖對老年人較敏感，開始用小劑量，0.2 mg/次，3 次/d，逐漸增加到最大耐受量。該患者75 歲，本身對鎮(zhèn)靜催眠藥比較敏感，用任意一種鎮(zhèn)靜催眠藥都應(yīng)小劑量使用，況且三種鎮(zhèn)靜催眠藥聯(lián)用。②用藥:唑吡坦+扎來普隆。點評:這兩種藥均為新型的鎮(zhèn)靜催眠藥，半衰期短，特別適用于入睡困難的患者，如長期使用很容易產(chǎn)生依賴性，更沒有必要聯(lián)合使用。

3.3 超常處方

3.3.1 超說明書用藥 如丙戊酸鎂緩釋片1 750 mg bid。點評:該藥的日極量為1 600 mg，醫(yī)師處方時并沒有注明超極量使用的理由。

3.3.2 開具藥理作用相同的藥物 例如奮乃靜聯(lián)合癸氟奮乃靜注射液。點評:奮乃靜和氟奮乃靜均屬吩噻嗪類的哌嗪衍生物，分子結(jié)構(gòu)近似，作用機制相似，氟奮乃靜的藥理作用比奮乃靜更強更持久。該患者使用的又是氟奮乃靜的長效制劑，使用長效制劑本身就是為了減少患者的用藥次數(shù)，提高依從性，沒必要再聯(lián)合一個作用機制類似的短效制劑。

4 結(jié)論

處方點評是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高藥物安全使用的重要手段。本院是一所精神專科醫(yī)院，抗生素的使用率低，所以在門診處方的點評中基本不涉及抗生素的問題，而且注射劑的使用也非常有限，一般住院患者為控制其病情會肌注氟哌啶醇或靜脈給予舒必利、氯硝西泮等，其他輸液治療不多，因此關(guān)于輸液的問題很少。本院的不合格處方主要體現(xiàn)在用法用量、聯(lián)合用藥和鎮(zhèn)靜催眠藥的使用問題上。

對于門診處方，診斷書寫比較簡單，而且不能有效獲取患者詳細的病情資料，因此點評只能局限于用藥是否存在配伍禁忌、用法用量是否合理、是否為重復(fù)用藥等比較直觀的方面［5］。聯(lián)合用藥是否合理只能從理論上進行點評，難以進行深入分析，可能存在一定的偏倚。

但不論如何，門診處方不合理用藥現(xiàn)象確實存在，這就要求臨床醫(yī)師、藥師要加強藥學知識的學習，提高合理用藥水平，以保證患者的用藥安全。

1 喻東山，高振忠.精神科合理用藥手冊.南京:江蘇科學技術(shù)出版社，2005:12 -114

2 張明園. 老年期癡呆防治指南. 北京:北京大學醫(yī)學出版社，2010:45 -49

3 俞敏. 門急診不合理處方點評及分析.海峽藥學，2011，23(1):124

4 張菊芳，錢芳，湯潔，等. 上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院處方點評及用藥分析. 藥學服務(wù)與研究，2011，11(4):300

5 許新鋒，徐方銘，虞文妹.2010 年門診處方點評工作的回顧性分析.醫(yī)學信息，2011，24 (7):4102