崔鴻梅，田書霞

(天津市南開醫(yī)院，天津 300100)

高血壓是危害人類健康的常見疾病，其發(fā)病率、致殘率和病死率都很高。目前我國高血壓患者已超過1.6 億，而且還呈快速增長趨勢，高血壓若得不到有效控制，必將引起心、腦、腎等重要臟器病變，導(dǎo)致腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此安全、合理、有效地使用抗高血壓藥物非常重要，本文將本院2011 年1—6 月門診抗高血壓藥物應(yīng)用情況分析如下，以期為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從本院2011 年1—6 月門診處方中隨機(jī)抽取出27 777 張，并篩選出抗高血壓藥物的處方共3 847 張，進(jìn)行統(tǒng)計分析，主要內(nèi)容包括患者的性別、年齡、并發(fā)疾病、用藥品種、數(shù)量、用藥頻度、聯(lián)合用藥等。

1.2 方法 統(tǒng)計出含有抗高血壓藥物的處方數(shù)，不同類別抗高血壓藥物的處方數(shù)，不同性別、年齡使用抗高血壓藥物的處方數(shù)、聯(lián)合用藥的處方數(shù)及分別所占抗高血壓藥物總處方數(shù)的比例，分析其用藥特點和規(guī)律，聯(lián)合用藥的合理性等，并以WHO 推薦的限定日劑量(DDD)為指標(biāo)［1］，參考2010 年版《中國藥典·臨床用藥須知》、第17 版《新編藥物學(xué)》以及藥品說明書規(guī)定的成人用藥劑量確定各藥的DDD 值，并計算用藥頻度(DDDs)和藥物利用度(DUI)。DDDs = 總用量/該藥的DDD 值，DDDs 越大，說明使用頻率越高。DUI =DDDs/用藥總?cè)諗?shù)，DUI≤1 為用藥合理［2］。

2 結(jié)果與分析

2.1 一般情況 2011 年1—6 月門診27 777 張?zhí)幏街?，含抗高血壓藥物的處? 847 張，占總處方數(shù)的13.85%，單用一種抗高血壓藥物的處方2 654 張，占抗高血壓藥物處方的68.99%，兩種或兩種以上聯(lián)用處方1 193 張，占抗高血壓藥物處方的31.01%。

2.2 年齡與性別 在所有抗高血壓藥物處方中，男性2 041 人，占53.05%;女性1 806 人，占46.95%，患者平均年齡為(61 ±10.0)歲。不同性別年齡段性別的用藥情況見表1。高血壓的患病率男性高于女性，這與其不良的生活習(xí)慣(如吸煙、酗酒、不健康的飲食)密切相關(guān)，處方所占比例基本上隨著年齡的增長而增長，在46 ～60 歲年齡段患病率最高，用藥人數(shù)最多，特別是女性在46 歲以后迅速增加，基本符合臨床高血壓的發(fā)病規(guī)律。由于不良生活方式的普遍存在，高血壓的發(fā)病具有明顯年輕化的趨勢。

表1 不同性別年齡段性別的用藥情況

2.3 藥物類型 不同種類抗高血壓藥物的使用情況見表2。

本院抗高血壓藥物的處方出現(xiàn)頻率列前四位的是CCB、ARB、ACEI 和β -RB，CCB 排序居首位，該類藥物可迅速而有效地降低舒張壓和收縮壓，并且能改善冠脈血流預(yù)防腦卒中，具有品種多、治療效果顯著、適應(yīng)證多、不良反應(yīng)小的特點，得以在臨床廣泛使用。ARB 對高血壓患者的心臟、血管和腎臟有直接的保護(hù)作用，且這種保護(hù)作用不依賴于藥物的降壓效應(yīng)。ACEI 降壓作用強(qiáng)，且有器官保護(hù)作用，是糖尿病并發(fā)高血壓患者的首選藥物。β -RB 是并發(fā)冠心病、心肌梗死高血壓病的首選藥，尤其適宜在靜息時心率較快的中青年并發(fā)心絞痛時使用。

表2 各類抗高血壓藥物的使用情況

2.4 單品種藥物的使用 單品種抗高血壓藥物的使用情況見表3。排名在第一、第二和第四位的硝苯地平控釋片、非洛地平和左旋氨氯地平都屬于CCB，CCB在降壓過程中不減少心、腦、腎等重要生命器官的血流量，對血脂、血糖、尿酸及電解質(zhì)代謝均無不良影響，可用于各種程度的高血壓。據(jù)統(tǒng)計我國接受降壓藥物治療的患者中，大約1/2 以上應(yīng)用鈣拮抗劑，而在日本大約3/4、美國約1/4 的高血壓患者應(yīng)用鈣拮抗劑［3］。

表3 使用量前10 位的藥品統(tǒng)計

2.5 DDDs 排序列前10 位的藥品統(tǒng)計 DDDs 排序列前10 位的藥品統(tǒng)計結(jié)果見表4。

DDDs 較高的抗高血壓藥物主要是CCB，如左旋氨氯地平、非洛地平、硝苯地平控釋片及氨氯地平等，這也充分體現(xiàn)了CCB 在臨床抗高血壓藥物治療中的地位和作用。ACEI 和ARB 也都排在前列，如貝那普利、福辛普利、纈沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦鉀等，這些均為長效制劑，ACEI 對腎性、原發(fā)性、常規(guī)療法無效的高血壓療效明顯。長效ACEI 因其半衰期長，肝腎雙通道排泄，降壓平穩(wěn)，副反應(yīng)小，廣泛應(yīng)用于臨床。ARB 作用與ACEI 相似，降壓平穩(wěn)、療效強(qiáng)、作用時間長、患者耐受性好、且不良反應(yīng)遠(yuǎn)比ACEI 少，不引起咳嗽，無首劑低血壓反應(yīng)，日益成為抗高血壓的主要藥物。β -RB 美托洛爾的DDDs 排在第三位，使用頻率較高，對心臟的選擇性強(qiáng)，對輕中度高血壓，特別是并發(fā)冠心病的高血壓患者是首選藥物，通過表4 可以反映出本院抗高血壓藥物的使用頻率，藥物選擇和針對不同人群用藥均較合理。

表4 DDDs 排序列前10 位的藥品統(tǒng)計

2.6 藥物聯(lián)用 聯(lián)合用藥處方列前5 位的統(tǒng)計結(jié)果見表5。兩種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用排在前5 位的處方共有757 張，占降壓藥總處方的19.7%，而使用最多的是CCB+ARB 和CCB+β -RB，這些都是高血壓指南中所列出的有效配伍，CCB 引起的足踝部水腫可被ARB抵消，CCB 使心率增快可以通過β -RB 加以抑制。對那些使用單一藥物仍不能保持血壓在理想水平的患者，應(yīng)當(dāng)考慮聯(lián)合用藥，兩種或兩種以上作用機(jī)制不同的藥物合用，其降壓作用可能疊加或協(xié)同，而不良反應(yīng)減少。

表5 兩種藥物聯(lián)用處方排序前5 位的統(tǒng)計

3 討論

3.1 調(diào)查結(jié)果顯示，高血壓患者的就診人數(shù)隨年齡的增長而增加，46 歲以后迅速增加，且男性高于女性，但在女性絕經(jīng)期以后(即50 歲左右)男女之間的差距縮短，但不容忽視的是，年輕人中患高血壓的人數(shù)在增加，這是和生活方式、飲食結(jié)構(gòu)、工作壓力等因素密不可分的。

3.2 CCB 在本院應(yīng)用最多，除以上藥物，本類藥物中還有拉西地平、尼莫地平、氟桂利嗪及普通硝苯地平片等都在臨床使用。由于CCB 降壓作用緩和，副作用輕微，長期服用無耐藥性，具有抗心律失常，抗血小板聚集，保護(hù)血管內(nèi)膜，減少心肌耗氧量及解除冠脈痙攣的作用，更適用于并發(fā)冠心病及冠狀動脈痙攣的老年高血壓患者。

3.3 ARB 是近年來發(fā)展的抗高血壓新藥，能特異地阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的AT1 受體，呈現(xiàn)良好的降壓效應(yīng)，同時還具有抑制和逆轉(zhuǎn)高血壓引起的靶器官損害，如逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，減輕動脈粥樣硬化及腎功能損害，不會引起咳嗽，能較好地保護(hù)血管、腎臟和心臟，對治療高血壓相關(guān)的腦卒中、心肌梗死、動脈粥樣硬化、糖尿病等有益。本院所用此類藥品有厄貝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、氯沙坦鉀及纈沙坦等，使用頻率比較均衡，使用較多的是纈沙坦。

3.4 ACEI 主要是通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的活性，使血管緊張素(ANG)Ⅰ不能轉(zhuǎn)換為具有很強(qiáng)縮血管加壓作用的ANGⅡ，使全身小動脈舒張，還可減少醛固酮的分泌，是《美國預(yù)防、檢測、評估和治療高血壓全國聯(lián)合委員會第7 次報告》(簡稱JNC-7)中唯一擁有6 個強(qiáng)適應(yīng)證的一線抗高血壓藥，臨床上主要應(yīng)用的有貝那普利、卡托普利和福辛普利。ACEI 不僅降低血壓，還可逆轉(zhuǎn)心室肥厚，能改善心臟功能及腎血流量，且不影響糖代謝，也是治療糖尿病并發(fā)高血壓的首選藥物。

3.5 β-RB 可阻斷心肌β1受體，產(chǎn)生負(fù)性頻率、負(fù)性傳導(dǎo)、負(fù)性肌力效應(yīng)，使心排血量下降，抑制腎素的分泌，降低中樞交感神經(jīng)的活性及外周血管的阻力，更適用于青年人、高腎素活性、高動力型的高血壓患者。該型患者對β-受體阻滯劑反應(yīng)敏感，用藥后可迅速產(chǎn)生減慢心率、減少心輸出量、降低血壓的療效。一般認(rèn)為老年人對β -受體阻滯劑的敏感性降低，老年高血壓患者腎素水平多為正?；蚪档?，因此，單獨應(yīng)用該類藥物效果不十分理想，對高血壓并發(fā)冠心病、竇性心動過速、甲狀腺功能亢進(jìn)、焦慮癥患者較為適用，主要品種有美托洛爾、美托洛爾緩釋片和比索洛爾。應(yīng)用β-受體阻滯劑應(yīng)注意個體差異很大，不同患者應(yīng)用同一藥物、同一劑量，血漿濃度可相差10 ～20 倍。對從未用過β-受體阻滯劑的老年患者更應(yīng)小心，須從最小劑量開始，并嚴(yán)密觀察2 ～3 h，以免發(fā)生嚴(yán)重心動過緩及休克等。

3.6 一些復(fù)方制劑及利尿降壓藥應(yīng)用也較為普遍，主要的復(fù)方制劑有厄貝沙坦、氫氯噻嗪、復(fù)方利血平氨苯蝶啶，利尿降壓藥是氫氯噻嗪和具有利尿作用和鈣拮抗作用的吲達(dá)帕胺。近年注意到利尿劑長期大劑量應(yīng)用可干擾糖、脂代謝，會增加心血管的危險性，但由于利尿劑降壓作用溫和而持久，與其他降壓藥物配合應(yīng)用有良好的協(xié)同作用，療效較好，尤其老年高血壓患者對鈉、水平衡功能降低，腎功能下降，容易有水鈉潴留，下肢常有水腫，一般對利尿劑的療效反應(yīng)良好。利尿劑作為降壓的聯(lián)合用藥、小劑量輔助用藥或間歇用藥更為安全合理。

3.7 聯(lián)合用藥 聯(lián)合用藥是高血壓重要治療原則之一，調(diào)查結(jié)果顯示，使用最多的是CCB 與ARB、CCB 與ACEI、CCB 與β-RB 的聯(lián)合用藥，這些聯(lián)合用藥都是高血壓指南中所列出的有效配伍。2005 年亞洲心臟病會議，專家們?nèi)〉玫囊恢鹿沧R認(rèn)為，硝苯地平控釋制劑及雙氫吡啶類鈣拮抗劑+ARB 或ACEI 是對治療高血壓并發(fā)冠心病的最佳組合。一般不主張同類藥物的聯(lián)合使用，作用機(jī)制相同的藥物疊加使用很難達(dá)到協(xié)同降壓的效果，反而會增加藥品不良反應(yīng)的發(fā)生幾率。

3.8 并發(fā)癥患者降壓藥物的選擇 調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)高血壓患者同時還伴有糖尿病、高血脂、心絞痛等病癥，因此，選擇降壓藥物應(yīng)考慮降壓藥物對并存性疾病(糖尿病、高血脂、心絞痛、心力衰竭、支氣管病等)的影響以及對并用藥物的影響。

3.8.1 與阿司匹林的聯(lián)用 阿司匹林和ACEI 制劑合用是臨床中最常見的組合，但長期小劑量阿司匹林和ACEI 合用后，ACEI 的作用被削弱，不僅可使血壓上升，還導(dǎo)致心肌梗死、心功能衰竭發(fā)生率的增加，需要引起重視［4］。

3.8.2 與單硝酸異山梨酯的聯(lián)用 單硝酸異山梨酯與降壓藥物同用時，可使體位性降壓作用增強(qiáng)，通過對坎地沙坦酯和單硝酸異山梨酯聯(lián)用的療效觀察發(fā)現(xiàn)，兩藥聯(lián)合應(yīng)用對老年高血壓病，尤其是波動大的患者確有良好療效，且不良反應(yīng)少，不影響電解質(zhì)、血糖、血脂及肝腎功能，值得推廣使用［5］。

3.8.3 與阿托伐他汀的聯(lián)用 聯(lián)合降脂治療較單純降壓治療可進(jìn)一步改善動脈彈性功能，且可縮小脈壓，進(jìn)一步減少心腦血管病的發(fā)生率和病死率［6］。

3.8.4 與口服降糖藥的聯(lián)用 β 受體阻滯劑類藥物與口服降糖藥合用能增加低血糖發(fā)生率和嚴(yán)重程度，應(yīng)進(jìn)行密切的臨床觀察和實驗室檢測［7］。本院門診抗高血壓藥物聯(lián)用情況基本合理，但還存在一些問題，如:同類藥物的聯(lián)用(CCB +CCB);ACEI 與保鉀利尿藥聯(lián)用等。作用機(jī)制相同或相似的藥物聯(lián)合應(yīng)用很難起到協(xié)同或疊加的作用，反而會增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生的幾率，ACEI 與保鉀利尿藥合用易導(dǎo)致血鉀升高。

高血壓是一種慢性病，患者需數(shù)十年甚至終生治療，因此，長期、系統(tǒng)、個體化給藥是高血壓治療的原則［8］。在安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)地使用藥物的同時，提示患者應(yīng)注意低鹽飲食、控制體重、戒煙戒酒、適當(dāng)?shù)倪\動鍛煉，會使降壓藥物的作用明顯提高。

1 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué).第17 版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:399

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