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        我院門診抗高血壓藥處方用藥分析*

        2012-12-23 04:12:24崔鴻梅田書霞
        天津藥學(xué) 2012年3期
        關(guān)鍵詞:本院處方用藥

        崔鴻梅,田書霞

        (天津市南開醫(yī)院,天津 300100)

        高血壓是危害人類健康的常見疾病,其發(fā)病率、致殘率和病死率都很高。目前我國高血壓患者已超過1.6 億,而且還呈快速增長趨勢,高血壓若得不到有效控制,必將引起心、腦、腎等重要臟器病變,導(dǎo)致腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥,因此安全、合理、有效地使用抗高血壓藥物非常重要,本文將本院2011 年1—6 月門診抗高血壓藥物應(yīng)用情況分析如下,以期為臨床用藥提供參考。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 從本院2011 年1—6 月門診處方中隨機(jī)抽取出27 777 張,并篩選出抗高血壓藥物的處方共3 847 張,進(jìn)行統(tǒng)計分析,主要內(nèi)容包括患者的性別、年齡、并發(fā)疾病、用藥品種、數(shù)量、用藥頻度、聯(lián)合用藥等。

        1.2 方法 統(tǒng)計出含有抗高血壓藥物的處方數(shù),不同類別抗高血壓藥物的處方數(shù),不同性別、年齡使用抗高血壓藥物的處方數(shù)、聯(lián)合用藥的處方數(shù)及分別所占抗高血壓藥物總處方數(shù)的比例,分析其用藥特點和規(guī)律,聯(lián)合用藥的合理性等,并以WHO 推薦的限定日劑量(DDD)為指標(biāo)[1],參考2010 年版《中國藥典·臨床用藥須知》、第17 版《新編藥物學(xué)》以及藥品說明書規(guī)定的成人用藥劑量確定各藥的DDD 值,并計算用藥頻度(DDDs)和藥物利用度(DUI)。DDDs = 總用量/該藥的DDD 值,DDDs 越大,說明使用頻率越高。DUI =DDDs/用藥總?cè)諗?shù),DUI≤1 為用藥合理[2]。

        2 結(jié)果與分析

        2.1 一般情況 2011 年1—6 月門診27 777 張?zhí)幏街?,含抗高血壓藥物的處? 847 張,占總處方數(shù)的13.85%,單用一種抗高血壓藥物的處方2 654 張,占抗高血壓藥物處方的68.99%,兩種或兩種以上聯(lián)用處方1 193 張,占抗高血壓藥物處方的31.01%。

        2.2 年齡與性別 在所有抗高血壓藥物處方中,男性2 041 人,占53.05%;女性1 806 人,占46.95%,患者平均年齡為(61 ±10.0)歲。不同性別年齡段性別的用藥情況見表1。高血壓的患病率男性高于女性,這與其不良的生活習(xí)慣(如吸煙、酗酒、不健康的飲食)密切相關(guān),處方所占比例基本上隨著年齡的增長而增長,在46 ~60 歲年齡段患病率最高,用藥人數(shù)最多,特別是女性在46 歲以后迅速增加,基本符合臨床高血壓的發(fā)病規(guī)律。由于不良生活方式的普遍存在,高血壓的發(fā)病具有明顯年輕化的趨勢。

        表1 不同性別年齡段性別的用藥情況

        2.3 藥物類型 不同種類抗高血壓藥物的使用情況見表2。

        本院抗高血壓藥物的處方出現(xiàn)頻率列前四位的是CCB、ARB、ACEI 和β -RB,CCB 排序居首位,該類藥物可迅速而有效地降低舒張壓和收縮壓,并且能改善冠脈血流預(yù)防腦卒中,具有品種多、治療效果顯著、適應(yīng)證多、不良反應(yīng)小的特點,得以在臨床廣泛使用。ARB 對高血壓患者的心臟、血管和腎臟有直接的保護(hù)作用,且這種保護(hù)作用不依賴于藥物的降壓效應(yīng)。ACEI 降壓作用強(qiáng),且有器官保護(hù)作用,是糖尿病并發(fā)高血壓患者的首選藥物。β -RB 是并發(fā)冠心病、心肌梗死高血壓病的首選藥,尤其適宜在靜息時心率較快的中青年并發(fā)心絞痛時使用。

        表2 各類抗高血壓藥物的使用情況

        2.4 單品種藥物的使用 單品種抗高血壓藥物的使用情況見表3。排名在第一、第二和第四位的硝苯地平控釋片、非洛地平和左旋氨氯地平都屬于CCB,CCB在降壓過程中不減少心、腦、腎等重要生命器官的血流量,對血脂、血糖、尿酸及電解質(zhì)代謝均無不良影響,可用于各種程度的高血壓。據(jù)統(tǒng)計我國接受降壓藥物治療的患者中,大約1/2 以上應(yīng)用鈣拮抗劑,而在日本大約3/4、美國約1/4 的高血壓患者應(yīng)用鈣拮抗劑[3]。

        表3 使用量前10 位的藥品統(tǒng)計

        2.5 DDDs 排序列前10 位的藥品統(tǒng)計 DDDs 排序列前10 位的藥品統(tǒng)計結(jié)果見表4。

        DDDs 較高的抗高血壓藥物主要是CCB,如左旋氨氯地平、非洛地平、硝苯地平控釋片及氨氯地平等,這也充分體現(xiàn)了CCB 在臨床抗高血壓藥物治療中的地位和作用。ACEI 和ARB 也都排在前列,如貝那普利、福辛普利、纈沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦鉀等,這些均為長效制劑,ACEI 對腎性、原發(fā)性、常規(guī)療法無效的高血壓療效明顯。長效ACEI 因其半衰期長,肝腎雙通道排泄,降壓平穩(wěn),副反應(yīng)小,廣泛應(yīng)用于臨床。ARB 作用與ACEI 相似,降壓平穩(wěn)、療效強(qiáng)、作用時間長、患者耐受性好、且不良反應(yīng)遠(yuǎn)比ACEI 少,不引起咳嗽,無首劑低血壓反應(yīng),日益成為抗高血壓的主要藥物。β -RB 美托洛爾的DDDs 排在第三位,使用頻率較高,對心臟的選擇性強(qiáng),對輕中度高血壓,特別是并發(fā)冠心病的高血壓患者是首選藥物,通過表4 可以反映出本院抗高血壓藥物的使用頻率,藥物選擇和針對不同人群用藥均較合理。

        表4 DDDs 排序列前10 位的藥品統(tǒng)計

        2.6 藥物聯(lián)用 聯(lián)合用藥處方列前5 位的統(tǒng)計結(jié)果見表5。兩種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用排在前5 位的處方共有757 張,占降壓藥總處方的19.7%,而使用最多的是CCB+ARB 和CCB+β -RB,這些都是高血壓指南中所列出的有效配伍,CCB 引起的足踝部水腫可被ARB抵消,CCB 使心率增快可以通過β -RB 加以抑制。對那些使用單一藥物仍不能保持血壓在理想水平的患者,應(yīng)當(dāng)考慮聯(lián)合用藥,兩種或兩種以上作用機(jī)制不同的藥物合用,其降壓作用可能疊加或協(xié)同,而不良反應(yīng)減少。

        表5 兩種藥物聯(lián)用處方排序前5 位的統(tǒng)計

        3 討論

        3.1 調(diào)查結(jié)果顯示,高血壓患者的就診人數(shù)隨年齡的增長而增加,46 歲以后迅速增加,且男性高于女性,但在女性絕經(jīng)期以后(即50 歲左右)男女之間的差距縮短,但不容忽視的是,年輕人中患高血壓的人數(shù)在增加,這是和生活方式、飲食結(jié)構(gòu)、工作壓力等因素密不可分的。

        3.2 CCB 在本院應(yīng)用最多,除以上藥物,本類藥物中還有拉西地平、尼莫地平、氟桂利嗪及普通硝苯地平片等都在臨床使用。由于CCB 降壓作用緩和,副作用輕微,長期服用無耐藥性,具有抗心律失常,抗血小板聚集,保護(hù)血管內(nèi)膜,減少心肌耗氧量及解除冠脈痙攣的作用,更適用于并發(fā)冠心病及冠狀動脈痙攣的老年高血壓患者。

        3.3 ARB 是近年來發(fā)展的抗高血壓新藥,能特異地阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的AT1 受體,呈現(xiàn)良好的降壓效應(yīng),同時還具有抑制和逆轉(zhuǎn)高血壓引起的靶器官損害,如逆轉(zhuǎn)左心室肥厚,減輕動脈粥樣硬化及腎功能損害,不會引起咳嗽,能較好地保護(hù)血管、腎臟和心臟,對治療高血壓相關(guān)的腦卒中、心肌梗死、動脈粥樣硬化、糖尿病等有益。本院所用此類藥品有厄貝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、氯沙坦鉀及纈沙坦等,使用頻率比較均衡,使用較多的是纈沙坦。

        3.4 ACEI 主要是通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的活性,使血管緊張素(ANG)Ⅰ不能轉(zhuǎn)換為具有很強(qiáng)縮血管加壓作用的ANGⅡ,使全身小動脈舒張,還可減少醛固酮的分泌,是《美國預(yù)防、檢測、評估和治療高血壓全國聯(lián)合委員會第7 次報告》(簡稱JNC-7)中唯一擁有6 個強(qiáng)適應(yīng)證的一線抗高血壓藥,臨床上主要應(yīng)用的有貝那普利、卡托普利和福辛普利。ACEI 不僅降低血壓,還可逆轉(zhuǎn)心室肥厚,能改善心臟功能及腎血流量,且不影響糖代謝,也是治療糖尿病并發(fā)高血壓的首選藥物。

        3.5 β-RB 可阻斷心肌β1受體,產(chǎn)生負(fù)性頻率、負(fù)性傳導(dǎo)、負(fù)性肌力效應(yīng),使心排血量下降,抑制腎素的分泌,降低中樞交感神經(jīng)的活性及外周血管的阻力,更適用于青年人、高腎素活性、高動力型的高血壓患者。該型患者對β-受體阻滯劑反應(yīng)敏感,用藥后可迅速產(chǎn)生減慢心率、減少心輸出量、降低血壓的療效。一般認(rèn)為老年人對β -受體阻滯劑的敏感性降低,老年高血壓患者腎素水平多為正?;蚪档?,因此,單獨應(yīng)用該類藥物效果不十分理想,對高血壓并發(fā)冠心病、竇性心動過速、甲狀腺功能亢進(jìn)、焦慮癥患者較為適用,主要品種有美托洛爾、美托洛爾緩釋片和比索洛爾。應(yīng)用β-受體阻滯劑應(yīng)注意個體差異很大,不同患者應(yīng)用同一藥物、同一劑量,血漿濃度可相差10 ~20 倍。對從未用過β-受體阻滯劑的老年患者更應(yīng)小心,須從最小劑量開始,并嚴(yán)密觀察2 ~3 h,以免發(fā)生嚴(yán)重心動過緩及休克等。

        3.6 一些復(fù)方制劑及利尿降壓藥應(yīng)用也較為普遍,主要的復(fù)方制劑有厄貝沙坦、氫氯噻嗪、復(fù)方利血平氨苯蝶啶,利尿降壓藥是氫氯噻嗪和具有利尿作用和鈣拮抗作用的吲達(dá)帕胺。近年注意到利尿劑長期大劑量應(yīng)用可干擾糖、脂代謝,會增加心血管的危險性,但由于利尿劑降壓作用溫和而持久,與其他降壓藥物配合應(yīng)用有良好的協(xié)同作用,療效較好,尤其老年高血壓患者對鈉、水平衡功能降低,腎功能下降,容易有水鈉潴留,下肢常有水腫,一般對利尿劑的療效反應(yīng)良好。利尿劑作為降壓的聯(lián)合用藥、小劑量輔助用藥或間歇用藥更為安全合理。

        3.7 聯(lián)合用藥 聯(lián)合用藥是高血壓重要治療原則之一,調(diào)查結(jié)果顯示,使用最多的是CCB 與ARB、CCB 與ACEI、CCB 與β-RB 的聯(lián)合用藥,這些聯(lián)合用藥都是高血壓指南中所列出的有效配伍。2005 年亞洲心臟病會議,專家們?nèi)〉玫囊恢鹿沧R認(rèn)為,硝苯地平控釋制劑及雙氫吡啶類鈣拮抗劑+ARB 或ACEI 是對治療高血壓并發(fā)冠心病的最佳組合。一般不主張同類藥物的聯(lián)合使用,作用機(jī)制相同的藥物疊加使用很難達(dá)到協(xié)同降壓的效果,反而會增加藥品不良反應(yīng)的發(fā)生幾率。

        3.8 并發(fā)癥患者降壓藥物的選擇 調(diào)查中發(fā)現(xiàn),多數(shù)高血壓患者同時還伴有糖尿病、高血脂、心絞痛等病癥,因此,選擇降壓藥物應(yīng)考慮降壓藥物對并存性疾病(糖尿病、高血脂、心絞痛、心力衰竭、支氣管病等)的影響以及對并用藥物的影響。

        3.8.1 與阿司匹林的聯(lián)用 阿司匹林和ACEI 制劑合用是臨床中最常見的組合,但長期小劑量阿司匹林和ACEI 合用后,ACEI 的作用被削弱,不僅可使血壓上升,還導(dǎo)致心肌梗死、心功能衰竭發(fā)生率的增加,需要引起重視[4]。

        3.8.2 與單硝酸異山梨酯的聯(lián)用 單硝酸異山梨酯與降壓藥物同用時,可使體位性降壓作用增強(qiáng),通過對坎地沙坦酯和單硝酸異山梨酯聯(lián)用的療效觀察發(fā)現(xiàn),兩藥聯(lián)合應(yīng)用對老年高血壓病,尤其是波動大的患者確有良好療效,且不良反應(yīng)少,不影響電解質(zhì)、血糖、血脂及肝腎功能,值得推廣使用[5]。

        3.8.3 與阿托伐他汀的聯(lián)用 聯(lián)合降脂治療較單純降壓治療可進(jìn)一步改善動脈彈性功能,且可縮小脈壓,進(jìn)一步減少心腦血管病的發(fā)生率和病死率[6]。

        3.8.4 與口服降糖藥的聯(lián)用 β 受體阻滯劑類藥物與口服降糖藥合用能增加低血糖發(fā)生率和嚴(yán)重程度,應(yīng)進(jìn)行密切的臨床觀察和實驗室檢測[7]。本院門診抗高血壓藥物聯(lián)用情況基本合理,但還存在一些問題,如:同類藥物的聯(lián)用(CCB +CCB);ACEI 與保鉀利尿藥聯(lián)用等。作用機(jī)制相同或相似的藥物聯(lián)合應(yīng)用很難起到協(xié)同或疊加的作用,反而會增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生的幾率,ACEI 與保鉀利尿藥合用易導(dǎo)致血鉀升高。

        高血壓是一種慢性病,患者需數(shù)十年甚至終生治療,因此,長期、系統(tǒng)、個體化給藥是高血壓治療的原則[8]。在安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)地使用藥物的同時,提示患者應(yīng)注意低鹽飲食、控制體重、戒煙戒酒、適當(dāng)?shù)倪\動鍛煉,會使降壓藥物的作用明顯提高。

        1 陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學(xué).第17 版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:399

        2 郭淑英.本院門診抗高血壓藥物使用情況的調(diào)查分析. 中國實用醫(yī)藥,2010,5(3):29

        3 賴寶芬,任斌,鄺翠儀. 廣東地區(qū)抗高血壓藥應(yīng)用狀況. 中國藥師,2004,7(10):803

        4 董軍亞,趙玉娟.阿司匹林對血壓的影響.中華老年多器官疾病雜志,2008,7(4):330

        5 許磊,張衛(wèi)萍.坎地沙坦酯和單硝酸異山梨酯聯(lián)合應(yīng)用治療老年高血壓.吉林醫(yī)學(xué),2008,29(1):46

        6 馬欲曉,李衛(wèi)華,陳煥章,等.降脂治療對老年單純性收縮期高血壓的動脈彈性及脈壓的影響.福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2006,40(6):596

        7 羅立平,殷鳳,陳悅. 抗高血壓藥物的相互作用. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,18(5):537

        8 張元宏.高血壓病的藥物治療新進(jìn)展. 實用醫(yī)技雜志,2007,14(3):382

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