吳汝芳

武漢市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北武漢 430014

子宮肌瘤是最常見的婦科腫瘤之一，目前的發(fā)病率為 20%～40%，多見于30～50歲的婦女[1]，但隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，其發(fā)病年齡日趨年輕化。子宮肌瘤容易引起嚴(yán)重貧血、不孕，嚴(yán)重的甚至發(fā)生惡變，危及生命。本文筆者研究等離子雙極宮腔鏡電切術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2005年1月～2009年12月本院收治的行宮腔鏡電切術(shù)治療的子宮黏膜下肌瘤患者172例，均經(jīng)陰道彩超和宮腔鏡檢查確診。其中月經(jīng)過(guò)多者147例，月經(jīng)正常者25例；合并痛經(jīng)者50例，合并貧血者126例；肌瘤直徑＜20 mm者37例，20～39 mm者117例，40～50 mm者18例。根據(jù)荷蘭（Haarlem）國(guó)際宮腔鏡培訓(xùn)中心的分類，將子宮黏膜下肌瘤分為3種類型：①0型：有蒂的子宮黏膜下肌瘤，未向肌層擴(kuò)展；②Ⅰ型：無(wú)蒂的子宮黏膜下肌瘤，50%以上的瘤體突出于宮腔；③Ⅱ型：無(wú)蒂，50%以上的瘤體生長(zhǎng)在子宮肌層內(nèi)。將172例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各86例，對(duì)照組行單極宮腔鏡電切術(shù)，觀察組行等離子雙極宮腔鏡電切術(shù)。對(duì)照組86例患者均已婚，年齡24～56歲，平均（44.25±7.56）歲，身高（163.75±4.96）cm，體重（56.98±5.76）kg，病程3～26個(gè)月，平均（16.32±8.97）個(gè)月；其中0型肌瘤51例，Ⅰ型18例，Ⅱ型17例，均為單發(fā)。觀察組86例患者均已婚，年齡22～54歲，平均（42.69±8.73）歲，身高（162.95±5.21）cm，體重（59.85±5.76）kg，病程3～26個(gè)月，平均（15.89±9.62）個(gè)月；其中0型肌瘤54例，Ⅰ型17例，Ⅱ型15例，均為單發(fā)。兩組患者年齡、身高、體重、病程及肌瘤類型等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

本研究所需宮腔鏡全部設(shè)備及零件均采用日本進(jìn)口奧林巴斯宮腔鏡。兩組患者均采用靜脈復(fù)合麻醉。術(shù)前向患者及家屬交待病情及簽署手術(shù)同意書，清潔陰道環(huán)境，陰道出血時(shí)間較長(zhǎng)者予以預(yù)防性抗感染治療。手術(shù)時(shí)間選擇在月經(jīng)干凈后3～7 d，對(duì)于月經(jīng)延長(zhǎng)伴淋漓不凈者可選擇在月經(jīng)第8～15天進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前禁食灌腸，手術(shù)前晚用“8”號(hào)導(dǎo)尿管插入宮腔以擴(kuò)張宮頸管或陰道后穹隆放置米索前列醇片200μg使子宮頸軟化。對(duì)照組行單極宮腔鏡電切術(shù)，選用5%甘露醇作為膨?qū)m液。觀察組行等離子雙極宮腔鏡電切術(shù)，選用生理鹽水作為膨?qū)m液。取膀胱截石位，0型肌瘤，體積小者用環(huán)形電極切斷瘤蒂后將瘤體挾出；Ⅰ型肌瘤，從根部以環(huán)狀電極電切數(shù)刀，再用卵圓鉗鉗夾并旋轉(zhuǎn)，逐步剝出肌瘤；Ⅱ型肌瘤均在B超監(jiān)護(hù)下操作，先用環(huán)形電極沿肌瘤底部的被膜逐步切開，并鈍性剝離肌層，當(dāng)肌瘤大部分游離時(shí)，用抓鉗擰轉(zhuǎn)肌瘤并取出。術(shù)后均常規(guī)預(yù)防性抗感染治療和止血藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者均于術(shù)前、術(shù)后即刻檢測(cè)外周靜脈血Na+、Cl-、K+、Glu的濃度，記錄手術(shù)時(shí)間（手術(shù)時(shí)間以電切鏡進(jìn)入宮腔開始電切為起始，以電切結(jié)束宮腔鏡退出宮腔為結(jié)束[3]）、灌流液吸收量（灌流液吸收量=灌流液總?cè)肓?出水管流出灌流液量-收集桶內(nèi)灌流液量[4]）、術(shù)中出血量[術(shù)中出血量=灌流液中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（個(gè)/mL）×灌流液排出量/術(shù)前患者外周血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（個(gè)/mL）]及術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較作獨(dú)立t檢驗(yàn)，不同肌瘤類型對(duì)各觀察指標(biāo)的影響作方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后電解質(zhì)及血糖變化比較

對(duì)照組手術(shù)后Na+、Cl-、K+濃度明顯降低，Glu濃度則明顯升高。而觀察組手術(shù)后Na+、Cl-、K+、Glu濃度的改變較手術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后電解質(zhì)及血糖變化比較（±s，mmol/L）

表1 兩組手術(shù)前后電解質(zhì)及血糖變化比較（±s，mmol/L）

注：與對(duì)照組比較，t=2.906，*P＜0.05；t=3.672，△P＜0.05；t=5.425，▲P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 Na+ Cl- K+ Glu觀察組86對(duì)照組86手術(shù)前手術(shù)后手術(shù)前手術(shù)后138.41±5.46 138.21±5.29*139.42±2.96 133.42±5.14 106.43±4.96 106.02±4.80△106.06±3.39 100.20±5.26 3.71±0.36 3.72±0.42 3.76±0.49 3.43±0.31 5.38±0.97 5.26±0.98▲5.65±0.73 6.96±0.91

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、灌流液吸收量、術(shù)中失血量及術(shù)后住院時(shí)間比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組灌流液吸收量及術(shù)中失血量較對(duì)照組明顯減少（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、灌流液吸收量、術(shù)中失血量及術(shù)后住院時(shí)間比較（±s）

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、灌流液吸收量、術(shù)中失血量及術(shù)后住院時(shí)間比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）灌流液吸收量（mL）術(shù)中失血量（mL）觀察組對(duì)照組t值P值86 86 39.43±7.62 34.59±6.54 6.369 0.528 326.71±143.18 542.95±136.58 2.196 0.004 49.76±6.98 56.41±9.86 3.458 0.002

2 .3兩組不同肌瘤類型患者的手術(shù)時(shí)間、灌流液吸收量、術(shù)中出血量及電解質(zhì)、血糖比較

表3 兩組不同肌瘤類型患者的手術(shù)時(shí)間、灌流液吸收量、術(shù)中出血量及電解質(zhì)、血糖比較（±s）

表3 兩組不同肌瘤類型患者的手術(shù)時(shí)間、灌流液吸收量、術(shù)中出血量及電解質(zhì)、血糖比較（±s）

注：與0型和Ⅰ型比較，*P＜0.05

組別 肌瘤類型 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 灌流液吸收量（mL）術(shù)中出血量（mL）Na+（mmol/L）Cl-（mmol/L）K+（mmol/L）Glu（mmol/L）觀察組對(duì)照組0型Ⅰ型Ⅱ型0型Ⅰ型Ⅱ型54 17 15 51 18 17 19.17±3.36 35.00±4.21 66.81±9.93*17.00±3.74 30.14±5.38 47.00±5.76*165.00±68.41 330.00±120.36 670.00±324.16*286.67±79.41 542.50±202.76 911.67±212.55*20.97±4.62 34.98±3.65 126.09±6.07*27.36±5.39 39.14±5.38 132.57±7.34*0.83±0.41 1.23±0.36 0.90±0.21 2.38±2.21 4.86±0.42 9.55±1.39*0.96±0.77 0.98±0.54 1.97±1.03 2.97±1.63 4.65±2.23 8.58±1.63*0.08±0.02 0.21±0.07 0.12±0.06 0.20±0.11 0.45±0.21 0.59±0.31*0.23±0.02 0.27±0.11 0.23±0.02 0.62±0.29 1.28±0.75 2.24±0.42*

對(duì)照組子宮肌瘤類型對(duì)患者的手術(shù)時(shí)間、灌流液吸收量、術(shù)中出血量及電解質(zhì)、血糖的影響較大，Ⅱ型肌瘤患者手術(shù)時(shí)間、灌流液吸收量、術(shù)中出血量、Na+、Cl-、Glu濃度均高于0型及Ⅰ型肌瘤患者，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；0型及Ⅰ型肌瘤患者上述各指標(biāo)差異不明顯。觀察組Ⅱ型肌瘤患者手術(shù)時(shí)間、灌流液吸收量、術(shù)中出血量均高于0型及Ⅰ型肌瘤患者，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；0型及Ⅰ型肌瘤患者上述各指標(biāo)差異不明顯；且3種肌瘤類型間Na+、Cl-、K+、Glu濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

單極宮腔鏡電切術(shù)使用甘露醇作為灌流液，不能有效維持血漿滲透壓，本研究對(duì)照組結(jié)果顯示，用甘露醇作為灌流液，可引起血Na+、Cl-、K+、Glu濃度明顯改變，且Ⅱ型肌瘤患者Na+、Cl-、K+、Glu變化量較0型及Ⅰ型肌瘤患者明顯（P＜0.05）。等離子雙極宮腔鏡電切術(shù)使用生理鹽水作為灌流液，可防止低鈉血癥即TURP的發(fā)生[5]。本研究觀察組結(jié)果顯示，用生理鹽水作為灌流液，手術(shù)前后Na+、Cl-、K+、Glu濃度雖有輕微變化，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且各變化量與肌瘤類型無(wú)關(guān)。因此筆者認(rèn)為生理鹽水作為膨?qū)m液較甘露醇在維持電解質(zhì)平衡及血糖穩(wěn)定方面具有優(yōu)越性。

通過(guò)本文的臨床結(jié)果及結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[9-10]，筆者認(rèn)為，手術(shù)前必須做好宮頸軟化準(zhǔn)備，術(shù)中B超監(jiān)視，清楚顯示子宮的方向、宮壁厚度及肌瘤與肌層的關(guān)系，術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格把握切割深度，有效防止子宮穿孔的發(fā)生。正確判斷肌瘤的肌壁深度，電切時(shí)力求切除部位平整，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，最好不超過(guò)60 min。如一次不能完全切除的，可分次切除，不要勉強(qiáng)，以免造成子宮穿孔。對(duì)于殘余肌瘤可行電熱損傷處理，即用滾球電極多次熨燙使肌瘤血供中斷，肌瘤組織凝固，以防止其日后發(fā)展。術(shù)中常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心率、血壓、血氧飽和度的變化。對(duì)于低鈉血癥患者的糾正治療，不要急于使血鈉濃度快速恢復(fù)到正常水平，筆者認(rèn)為補(bǔ)鈉量至能夠維持血漿滲透壓濃度在130～135 mmol/L即可。本文觀察組中有1例發(fā)生稀釋性低鈉血癥，經(jīng)吸氧、利尿、糾正電解質(zhì)紊亂等治療后好轉(zhuǎn)，考慮與肌瘤切除后宮腔內(nèi)手術(shù)創(chuàng)面較大，膨?qū)m液吸收過(guò)快過(guò)多有關(guān)。

綜上所述，等離子雙極宮腔鏡電切術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤不會(huì)引起血電解質(zhì)及血糖的明顯變化，術(shù)中出血量相對(duì)較少，肌瘤類型對(duì)灌流液吸收量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量影響較大，Ⅱ型肌瘤的灌流液吸收量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯較0型及Ⅰ型增多。

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