林建玲 鄧潔娜 青 毅 黃秋葵 鄭園園

廣東省云浮市人民醫(yī)院手術(shù)室，廣東云浮 527300

甲狀腺手術(shù)時(shí)為了方便顯露術(shù)野和手術(shù)醫(yī)生操作，手術(shù)時(shí)要求患者肩部墊高，頭盡可能后仰，頸部向前伸，對(duì)于清醒的患者多數(shù)感覺(jué)不適應(yīng)，近年采用全身麻醉越來(lái)越多，甲狀腺手術(shù)體位綜合征相對(duì)減少了，但還不能完全避免。隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求也越來(lái)越高，除了要求能治好疾病，還要求治療過(guò)程的舒適性，為了更好地改進(jìn)甲狀腺手術(shù)患者的手術(shù)體位，2010年1月～2011年12月，筆者對(duì)200例全身麻醉下甲狀腺手術(shù)的患者采舒適手術(shù)體位，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2011年12月我院手術(shù)室擇期在全身麻醉下本組行甲狀腺手術(shù)患者400例，其中，男46例，女354例；年齡20～65歲，平均年齡39.6歲；行甲狀腺單側(cè)部分切除術(shù)224例，行甲狀腺雙側(cè)部分切除術(shù)104例，行甲狀腺次全切除術(shù)62例，甲狀腺癌根治術(shù)10例。所有患者均無(wú)頭痛病史，并且無(wú)嚴(yán)重心、腦、神經(jīng)系統(tǒng)疾病。將400例甲狀腺手術(shù)患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用常規(guī)手術(shù)體位，觀察組采用舒適手術(shù)體位。兩組年齡、性別、手術(shù)種類和手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)手術(shù)體位，即：①術(shù)前體位適應(yīng)練習(xí)。術(shù)前1 d下午進(jìn)行術(shù)前訪視患者時(shí)，由手術(shù)室高年資護(hù)士為患者做體位練習(xí)，患者取仰臥位，雙肩下放軟枕墊高20～30 cm，充分暴露頸部，根據(jù)患者的反應(yīng)和耐受不同，時(shí)間約10 min，向其說(shuō)明練習(xí)的目的，對(duì)患者提出的問(wèn)題給予專業(yè)指導(dǎo)和解釋。②術(shù)中體位。全身麻醉后抬起患者，將側(cè)臥位啫喱墊放入患者肩背部墊高，根據(jù)患者頸部的長(zhǎng)短放置大小不同的啫喱圓形頭墊，若患者頸部懸空于頸下方墊一長(zhǎng)方形中間有頸窩的啫喱墊，當(dāng)術(shù)中等待冰凍時(shí)和手術(shù)縫合至頸筋膜時(shí)將啫喱圓形頭墊墊高至正常體位。觀察組采用舒適手術(shù)體位，其方法為：①術(shù)前體位適應(yīng)練習(xí)，與對(duì)照組一樣。②術(shù)中體位改良方法：患者進(jìn)入手術(shù)室后，在準(zhǔn)備麻醉誘導(dǎo)前，責(zé)任護(hù)士將側(cè)臥位啫喱墊放入患者肩背部墊高，根據(jù)患者頸部不同的長(zhǎng)短放置大小不同的啫喱圓形頭墊，若患者頸部懸空于頸下方墊一長(zhǎng)方形中間有頸窩的啫喱墊，此時(shí)詢問(wèn)患者對(duì)體位的感覺(jué)，在不影響手術(shù)術(shù)野的前提下適當(dāng)調(diào)整有關(guān)體位墊直到患者自我感覺(jué)較為舒適為止。隨后立即進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)和氣管插管，放置升降麻醉架，調(diào)整手術(shù)床高度，保證頭部有一定的空間。將雙上肢自然放于身體兩側(cè)，用中單固定，注意保護(hù)患者肢體各個(gè)部位不能接觸手術(shù)床床邊的金屬物體，當(dāng)術(shù)中等待冰凍時(shí)和手術(shù)縫合至頸筋膜時(shí)將啫喱圓形頭墊墊高至正常體位。為防止患者全身麻醉后嘔吐，兩組患者術(shù)畢前30 min均給予昂丹司瓊8 mg靜脈注射。

1.3 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后頭痛、頸背痛根據(jù)世界衛(wèi)生組織對(duì)疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，以數(shù)字評(píng)分法記錄疼痛程度，即11點(diǎn)數(shù)字評(píng)分法（the 11-point numeric rating scale，NRS-11），用0～10這11個(gè)點(diǎn)來(lái)描述疼痛的強(qiáng)度，0表示無(wú)疼痛，疼痛較強(qiáng)時(shí)增加點(diǎn)數(shù)，10表示最劇烈的疼痛，以持續(xù)疼痛為記錄對(duì)象。嘔吐胃內(nèi)容物1次或以上即為嘔吐。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后頭痛、頸背痛、嘔吐發(fā)生例數(shù)比較，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后頭痛、頸背痛、嘔吐發(fā)生例數(shù)比較（例）

3 討論

局部麻醉或頸叢麻醉，患者一直在清醒的狀態(tài)，一方面手術(shù)操作對(duì)頸部的牽扯和器械發(fā)出的聲音可以引起患者的恐懼，另一方面手術(shù)后仰的體位會(huì)使患者難以耐受造成精神高度緊張、心率加快，血壓升高而術(shù)野出血也增多，嚴(yán)重因不能耐受體位而影響手術(shù)的操作，同時(shí)給患者精神上造成創(chuàng)傷。為了減輕甲狀腺手術(shù)患者的痛苦，提高醫(yī)療服務(wù)水平，采用全身麻醉是大勢(shì)所趨，由于患者整個(gè)手術(shù)過(guò)程中保持在睡眠狀態(tài)，消除了對(duì)手術(shù)的恐懼感和為了方便手術(shù)而采取的強(qiáng)迫性后仰體位引起的不適感。據(jù)有關(guān)研究顯示，采用全身麻醉的患者術(shù)中保持無(wú)記憶，血壓、心率較平穩(wěn)，術(shù)后并發(fā)癥較少，心靈無(wú)創(chuàng)傷，有利于患者的康復(fù)[1]，本文400例全麻下行甲狀腺手術(shù)的患者術(shù)后隨訪均對(duì)手術(shù)過(guò)程和體位不適完全沒(méi)有記憶，對(duì)手術(shù)護(hù)理較為滿意。

據(jù)有關(guān)研究報(bào)道，甲狀腺手術(shù)仰臥位綜合征發(fā)生的原因可能與下列因素有關(guān)[2]：①頸部周圍織勞損。甲狀腺手術(shù)時(shí)，頸部處于極度后仰的情況下，頸椎椎前肌肉和有關(guān)韌帶處于過(guò)伸狀態(tài)，頸椎后方的肌肉和有關(guān)韌帶處于受壓迫狀態(tài)，肌肉和韌帶長(zhǎng)時(shí)間處于持續(xù)過(guò)伸或受壓迫的狀態(tài)，因而造成缺血疲勞和損傷，術(shù)后便會(huì)引起頭頸部疼痛。②頸神經(jīng)根受到壓迫。甲狀腺手術(shù)時(shí)頸部極度后仰，可以使椎間隙周圍韌帶變形內(nèi)突而壓迫頸脊神經(jīng)根，雖然手術(shù)結(jié)束后解除有關(guān)壓迫，但其引起的神經(jīng)缺血水腫要持續(xù)幾天，臨床表現(xiàn)以壓迫耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)為主的頭頸部疼痛，壓迫膈神經(jīng)可以引起惡心嘔吐。③椎動(dòng)脈受到壓迫。甲狀腺手術(shù)時(shí)頭頸部過(guò)度后仰，使得穿過(guò)C1～6橫突孔的椎動(dòng)脈扭曲受壓，椎動(dòng)脈因而發(fā)生痙攣后血流不通暢，使椎動(dòng)脈供血的部分腦組織處于缺血狀態(tài)，術(shù)后即使恢復(fù)正常血液供應(yīng)，缺血、缺氧的腦組織會(huì)產(chǎn)生水腫，臨床表現(xiàn)為頭暈、惡心嘔吐等癥狀。

據(jù)有關(guān)報(bào)道[3]，即使在全身麻醉下甲狀腺手術(shù)，因擺放體位不當(dāng)易引起肩背部疼痛與腰部酸痛，原因是擺放體位時(shí)患者已經(jīng)麻醉了，各種保護(hù)性反射減弱或消失，機(jī)體沒(méi)有了基本的調(diào)節(jié)能力，而手術(shù)醫(yī)生和護(hù)士?jī)H根據(jù)往常的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行體位擺放，極容易造成體位擺放不當(dāng)而造成局部組織受壓。這也是本文的對(duì)照組患者術(shù)后頭痛、頸背部疼痛和嘔吐出現(xiàn)較多的原因。有專家認(rèn)為[4]全麻患者手術(shù)時(shí)于麻醉前擺放體位明顯優(yōu)于麻醉后，其不良反應(yīng)也大大減少。觀察組患者采用舒適手術(shù)體位，患者在麻醉前擺放好體位，患者意識(shí)清醒，在保證術(shù)野暴露不受影響的前提下可以將體位不適減至最低程度，根據(jù)手術(shù)步驟適時(shí)恢復(fù)正常體位可減少頭頸后仰總的時(shí)間，因而頸脊神經(jīng)根、椎動(dòng)脈及頸椎周圍組織的受壓時(shí)間也減少了，直接表現(xiàn)為頭頸部疼痛、惡心、嘔吐減少了，較對(duì)照組明顯減少（P＜0.01）。采用側(cè)臥位啫喱墊墊肩和腰背部，具有接觸面積大，材料柔軟，可極大減少肩背部肌肉和韌帶的壓迫以避免缺血的發(fā)生，同時(shí)使腰背部肌肉韌帶得到支撐，避免發(fā)生急性肌肉損傷，也是頸肩部、腰部疼痛較少的原因之一。甲狀腺手術(shù)患者采用舒適手術(shù)體位，另一個(gè)好處是擺放體位所需的醫(yī)護(hù)人員較少且強(qiáng)度低，患者處于清醒狀態(tài)，能主動(dòng)配合有關(guān)擺放步驟，而對(duì)照組全身麻醉后要將患者上半身抬起，最少需要3個(gè)人才能完成，且在搬動(dòng)過(guò)程中由于氣管導(dǎo)管的強(qiáng)烈刺激引起患者血流動(dòng)力學(xué)的急劇變化，有可能會(huì)對(duì)并存心腦血管疾病的手術(shù)患者產(chǎn)生不利影響。

總之，全麻甲狀腺手術(shù)患者采用舒適手術(shù)體位，能明顯減輕術(shù)后患者頭痛、肩背部疼痛的發(fā)生率低，降低惡心、嘔吐的發(fā)生，減輕患者的痛苦，亦可以減輕醫(yī)護(hù)人員的工作強(qiáng)度，提高了護(hù)理人員的工作效率。

[1]孫曉錚.全麻下改良體位與頸叢麻醉下常規(guī)體位行甲狀腺手術(shù)410例效果比較[J].齊魯護(hù)理雜志，2008，14（14）：25-26.

[2]吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：2195-2203.

[3]鄒玉香，黃美星，阮艷玲.甲狀腺手術(shù)患者體位擺置時(shí)機(jī)的探討[J].福建醫(yī)藥雜志，2009，31（6）：164.

[4]彭莉芳，左萍，劉曉芬，等.全麻患者膀胱截石位擺放時(shí)機(jī)的選擇與舒適度的研究[J].井岡山大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2010，31（6）：114-116.