曹 成 黃永豐 朱法豪 楊惠林

蘇州大學附屬第一人民醫(yī)院骨科，江蘇蘇州 215006

脛腓骨骨折是骨科最常見的骨折類型之一，約占全身骨折的13.7%[1-2]。由于骨折的部暴力大小及周圍軟組織損傷情況不同，治療方法也不盡相同，應用較多的主要有跟骨牽引石膏外固定，外固定支架，髓內(nèi)釘、鋼板內(nèi)固定等方法，然而隨著材料學和加工業(yè)的發(fā)展，脛腓骨骨折小切口微創(chuàng)治療如髓內(nèi)釘技術、鎖定鋼板技術開始成為研究熱點[3]，并從各種內(nèi)固定技術中脫穎而出，而今技術已經(jīng)相當成熟。本院從2008年6月～2011年6月分別采用微創(chuàng)鎖定鋼板及交鎖髓內(nèi)釘治療脛腓骨骨折?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年6月～2011年6月因脛腓骨骨折在我院骨科手行術治療資料完全并獲隨訪的病例，共102例。根據(jù)不同的手術方法分為兩組：微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定組50例，男32例，女18例；年齡18～48歲，平均35歲。交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定組52例，男36例，女16例；年齡20～47歲，平均33歲。兩組患者的年齡、性別、病情差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者資料均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過。

納入標準：為減少術后并發(fā)癥的發(fā)生、提高手術的治療效果，所有病例遵循以下納入標準：①臨床體征及影響學檢查證明為脛腓骨骨折者，排除開放性骨折的患者。②受傷后1周左右的新鮮閉合性骨折。③患者對治療方案及可能的并發(fā)癥知情同意。

固定材料：微創(chuàng)鎖定鋼板：鈦合金，不銹鋼拋光，具有低密度、高強度、耐腐蝕特點。材料生物相容性：通過測試，無細胞毒性、組織及血液相容性問題，性質穩(wěn)定（AO公司）。交鎖髓內(nèi)釘：不銹鋼，不銹鋼拋光，不溶于酸堿。材料生物相容性：通過測試，無細胞毒性、組織及血液相容性問題，性質穩(wěn)定（威高公司）。

1.2 手術方法

1.2.1 微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定組 術前測量好健側脛骨結節(jié)內(nèi)下方至內(nèi)踝上方的距離以確定選用鋼板長度，同時明確鋼板放置位置。患者連續(xù)硬膜外麻醉成功后取平臥位，通過C-ARM X-RAY透視檢查骨折復位情況，復位成功后，取脛前內(nèi)側入路，在內(nèi)踝上方做以小切口，將筋膜和骨膜分離，由遠端向近端經(jīng)皮下骨膜外插入鎖定鋼板，鋼板推進的同時對抗牽引小腿，促進骨折復位滿意。經(jīng)皮開窗通過導向器擰入鎖定螺釘固定鋼板，適當延長骨折處切口，再次檢查骨折復位滿意后，沖洗切口，于骨折端髓外充分植骨，逐層縫合，置入皮片引流。

1.2.2 交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定組 對于有移位的脛腓骨骨折均行跟骨牽引，牽引的同時根據(jù)X線片及健側肢體的長度及髓腔大小選擇髓內(nèi)釘?shù)男吞枴；颊哌B續(xù)硬膜外麻醉成功后取平臥位，閉合整復脛腓骨骨折對線對位良好，屈髖屈膝，于髕韌帶內(nèi)緣做5 cm縱行切口，顯露脛骨脛骨結節(jié)上緣，于脛骨平臺斜坡處以尖錐開口，依次從小到大擴髓至適當大小，置入髓內(nèi)釘直至踝關節(jié)上1.0 cm，通過定位桿，依靠遠端瞄準器，鉆孔置入遠端鎖釘2枚，回敲使脛骨骨折端對位靠緊，再擰入近端鎖釘2枚后置入尾帽，完全鎖住髓內(nèi)釘，通過C-ARM X-RAY透視骨折對位對線好，內(nèi)固定位置滿意。沖洗傷口，皮片引流。術前、術后常規(guī)應用抗生素。術后根據(jù)X線骨痂生成情況決定下地負重時間。

1.3 術后處理

抬高患肢，常規(guī)應用抗生素5 d預防感染，適當應用消腫劑，術后第1天拔去引流皮片，第2天可在床上行小腿肌肉等長收縮功能鍛煉，隨后開始行膝、踝功能鍛煉。術后1周左右扶雙拐部分負重下地活動。術后1、3個月、半年、1年定期復查X線片。

1.4 觀察指標

觀察并記錄兩組手術時間、出血量、術后并發(fā)癥、下地時間、骨折愈合時間以及植入后1年膝關節(jié)HSS評分結果及生物組織相容性評價。

1.5 療效判定標準

骨折臨床愈合評價標準[4]：局部無壓痛及縱向叩擊痛，局部無異?；顒?，X線影像隨診觀察骨折線基本消失下肢，不扶拐能在平地連續(xù)步行3 min，不少于30步視為臨床愈合。

膝關節(jié)HSS評分：滿分100分；優(yōu)：85～100分；良：70～84分；可：60～69分；差：小于60分。

1.6 統(tǒng)計學方法

由第一作者和一位主任醫(yī)師根據(jù)膝關節(jié)HSS評分對患者進行功能評估，采用SPSS 16.0軟件對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量比較

兩種方法交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定組手術時間長于微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定組（P＜0.05），術中出血量交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定組多于微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術時間、術中出血量比較（±s）

表1 兩組手術時間、術中出血量比較（±s）

組別 例數(shù) 手術時間（min）出血量（mL）微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定組交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定組t值P值50 52 55±12 79±11-2.28＜0.05 75±47 105±42-2.57＜0.05

2.2 兩組臨床療效比較

交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定組與微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定組術后下地時間、置入內(nèi)固定1年膝關節(jié)HSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較（±s）

表2 兩組臨床療效比較（±s）

組別 例數(shù) 下地時間（d）骨折愈合時間（月）術后1年膝關節(jié)HSS評分（分）微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定組交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定組t值P值50 52 5±4 7±2 0.28＞0.05 3.0±1.0 3.2±1.4-0.78＞0.05 89±10 91±7 2.01＞0.05

2.3 兩組術后隨訪并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者術后進行13～18個月的隨訪，平均14.5個月。交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定組術后感染2例，延遲愈合1例，不愈合1例，畸形愈合0例，發(fā)生并發(fā)癥合計4例；微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定組術后感染1例，延遲愈合1例，骨折不愈合0例，畸形愈合1例，發(fā)生并發(fā)癥合計3例。兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術后隨訪并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

2.4 植入材料反應與生物機體反應

內(nèi)固定植入后，兩組未發(fā)生局部急性或慢性炎癥反應，組織增生，凝血功能改變、全身毒性反應，過敏反應，致癌、致畸表現(xiàn)，致突變反應，補體激活、免疫反應等植入材料對生物機體的不良反應，同時也未發(fā)生材料生理腐蝕、磨損，生物降解，材料退化等機體對材料的不良反應。綜合考慮，兩組選用材料生物相容性差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.5 典型病例

2.5.1 微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定組 男，21歲，因“摔倒致右小腿疼痛、腫脹、活動受限1 h余”入院，診斷為“右脛、腓骨遠端骨折”，微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定術后效果滿意。術前、術后3個月X線片顯示，術前可見左脛腓骨中下段骨折、移位；術后3個月，內(nèi)固定在位，骨折端連續(xù)性良好，未見明顯骨折線。見圖1。

圖1 微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定組患者術前、術后3個月X線正側位片

2.5.2 交鎖髓內(nèi)釘固定組 男，45歲，因“車禍致右小腿疼痛，活動受限3小時余”入院，診斷“右脛腓骨中段骨折”。交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術后效果良好，術前、術后3個月X線片顯示，術前右側脛腓骨中段完全骨折，且分離移位。術后3個月，髓內(nèi)釘位置良好，骨折端連續(xù)性良好，脛骨立線良好，部分骨折線模糊。見圖2。

圖2 交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定組患者術前、術后3個月X線正側位片

3 討論

脛腓骨由于其特殊的解剖位置，是人體長管骨中最容易發(fā)生骨折的位置，而且骨折類型多種，軟組織損傷程度也各不相同，這就導致手術方法及內(nèi)固定選擇上的多樣性，即使同一種內(nèi)固定在手術細節(jié)上也有爭議[5-7]。

脛骨的主要血供是脛骨的營養(yǎng)動脈系統(tǒng)，脛腓骨骨折特別是中下段骨折，容易損傷營養(yǎng)血管，使下骨折段供血不足，易發(fā)成骨折延遲愈合及不愈合，脛骨上下分別為膝踝關節(jié)，如固定時間過長，容易出現(xiàn)關節(jié)僵硬等并發(fā)癥，而且充分的腓骨內(nèi)固定也能增加骨折固定后的抗旋轉能力和內(nèi)固定的牢固性[8-9]，所以在術中兼顧血供及穩(wěn)定性，術后盡早進行功能鍛煉等作為脛腓骨骨折治療的原則已取得比較廣泛的認同。

3.1 微創(chuàng)鎖定鋼板的優(yōu)缺點

①閉合插入，骨膜外固定，術中無需切開復位，無需剝離骨膜，最大限度地保護了骨折周圍的血運，軟組織損傷小，愈合快。②鎖定鋼板設計，是一種外固定支架似的內(nèi)固定鋼板，鎖釘與鋼板形成一個整體，有很好的成角穩(wěn)定作用，而又沒有了外固定支架釘?shù)栏腥镜娜秉c；鋼板與骨膜不直接接觸，對骨膜無壓力，保護骨膜，有利于骨膜的血液灌注，減少了骨折不愈合率。③微創(chuàng)鎖定鋼板如同內(nèi)置的外固定架，能在骨折端達到穩(wěn)定固定同時創(chuàng)造足夠的應力來刺激骨痂形成達到良好的二期骨愈合，不必刻意追求精確地復位[10]。特別適合骨質疏松[11]及嚴重的粉碎性骨折患者，一定程度上可以良好地替代髓內(nèi)固定[12]。

微創(chuàng)鎖定鋼板摒棄了傳統(tǒng)鋼板在骨折端直接暴露、精確復位、通過加壓達到堅強的內(nèi)固定以期取得解剖性骨折愈合的AO固定原則的局限性，在骨質疏松性骨折，粉碎性、高度不穩(wěn)定性骨折中提供了傳統(tǒng)鋼板無法達到的高度穩(wěn)定性，MIPO技術的應用避免了骨折區(qū)的暴露和因骨、軟組織活力的喪失而隨之導致感染、骨不連和骨折延遲愈合，但是昂貴的價格使其臨床應用成本大大提高；無骨折端暴露的間接閉合復位，小切口插入內(nèi)植物，大大簡化了骨折端復位的步驟，但是通過鎖定鋼板卻難以對骨折進行充分復位，特別是只有鎖定孔的鋼板，在鋼板固定之前必需先復位骨折端，一旦一端螺釘鎖定后，此端就無法進行位置的調整，因而鎖定鋼板并不能用于改善復位，也不能促進復位不良的骨折愈合。而且螺釘因冷焊接等原因導致的取出困難使得手術難度需要重新評估[13-14]。

而對于微創(chuàng)鎖定鋼板的臨床應用，應該掌握其技術原則[15-18]。①長鋼板、高跨度：傳統(tǒng)鋼板由于采用解剖復位，骨折端的剝離越少，對軟組織的創(chuàng)傷越小，因此優(yōu)先選用短鋼板，而理想的微創(chuàng)鎖定內(nèi)固定支架取決于鋼板跨度（鋼板長度與整個骨折長度的比值）和螺釘密度（置入的螺釘數(shù)與鋼板螺釘孔的比值）兩個因素。MIPO技術的應用，無需考慮軟組織損傷，鋼板長度的選擇時目的在于盡可能的降低鋼板載荷。一般對于粉碎性骨折鋼板跨度應大于2～3，簡單骨折則應大于8～10。②少螺釘：區(qū)別于以往的AO原則要求的足夠的螺釘數(shù)和皮質層數(shù)，單純從力學角度分析，在保證骨質良好、螺釘能夠準確攻入的前提下，骨折兩端各2枚單皮質螺釘是保證系統(tǒng)穩(wěn)定的最低要求。橋接固定，在骨折線周圍至少空出3～4個螺釘孔，來減少骨折區(qū)的應力集中，增長螺釘?shù)墓ぷ髁Ρ郏档推浒纬鰬ΑＲ话愣?，均勻分布鋼板上得螺釘，簡單骨折螺釘密度應小?.3，復雜骨折小于0.4。

3.2 交鎖髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)缺點

①閉合復位或有限切開復位，對骨折塊及周圍軟組織創(chuàng)傷小或幾乎無創(chuàng)傷，對骨膜的影響小，對血運無再次損傷，有利于骨折愈合。②彈性固定裝置，主釘與兩端鎖釘固定構成一個整體，控制旋轉和彎曲，完全穩(wěn)定骨折端，保持肢體的長度，有效地維持復位，負重亦可刺激骨痂生長，達到二期骨痂形成的骨折愈合。③具有早期進行關節(jié)功能練習及肌肉康復訓練等優(yōu)點，可有效防止關節(jié)僵硬發(fā)生。

髓內(nèi)釘由于設計上的缺陷，不適用于遠近端脛骨骨折、骨骺未閉合以及骨折疏松的類型。術后過早負重可能會導致髓內(nèi)針或螺釘?shù)臄嗔?。擴大髓腔，可插入較強的髓內(nèi)針，降低斷針率，但是卻導致髓內(nèi)壓升高，對皮質內(nèi)側血運破壞大，導致術中出血量較多的同時增加了術后感染風險。

髓內(nèi)針應用脛骨骨折應該注意：①應盡可能閉合復位，但對粉碎性骨折不易穿釘復位者，為避免反復復位，可小切口切開復位。②選擇恰當?shù)倪M針點，一般選擇脛骨結節(jié)上方至脛骨平臺關節(jié)面這一狹小的區(qū)域作為置針點。當置針點大于約2倍髓內(nèi)針直徑時，損傷關節(jié)內(nèi)結構或髓內(nèi)針進入膝關節(jié)引起術后膝關節(jié)痛[19]。③不宜過度擴髓，破壞骨內(nèi)膜及骨折端血液供應，影響骨折愈合。有限擴髓，不追求最大骨內(nèi)接觸面，僅在最狹窄部位能達到一段骨面接觸為準。④骨折斷端間不能緊密接觸時，植入同種異體骨或自體骨消除骨折縫隙。⑤術后康復鍛煉的一般原則是早活動晚負重。根據(jù)骨痂形成量決定何時完全負重及何時將靜力型固定改為動力型固定，爭取骨折較快愈合[20]。

通過兩組不同手術方式進行比較，微創(chuàng)鎖定鋼板以及交鎖髓內(nèi)針對脛腓骨骨折療效相當，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），因此嚴格掌握微創(chuàng)鎖定鋼板以及交鎖髓內(nèi)針的適應證至關重要，例如將微創(chuàng)鎖定鋼板用于治療簡單骨折，簡單骨折需要骨塊間加壓，而鎖定鋼板無加壓效果，且固定后相當牢固，反而導致骨折的不愈合。同時由于價格昂貴，因此對于一些用傳統(tǒng)鋼板就能達到滿意固定的骨折，濫用鎖定鋼板不僅給患者帶來了經(jīng)濟上的負擔，同時也對醫(yī)療體系造成了負面影響。交鎖髓內(nèi)釘固定術也較好地減少了術后骨折不愈合、創(chuàng)口感染、骨折移位等并發(fā)癥的發(fā)生，使對骨折部位的固定更為確切、可靠、牢固，愈合率較高，愈合時間較短，同樣也是臨床上用于治療脛腓骨骨折的一種比較理想的方式。

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