王艷芬 曲桂紅 郭麗曄 劉艷玲

1.河北省滄州和平醫(yī)院骨科，河北滄州 061000；2.河北省滄州和平醫(yī)院檢驗科，河北滄州 061000；3.河北省滄州市新華區(qū)建設北大街辦事處社區(qū)服務中心，河北滄州 061000；4.河北省吳橋縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院護理部，河北吳橋 061801

腰椎體滑脫屬于中老年常見病癥，是腰腿痛的主要誘因之一，占臨床腰腿痛患者誘發(fā)病癥的4%～5%[1]。早在20世紀40年代，國外就有學者倡導后路腰椎椎體間融合術，但文獻報道其椎間植骨的并發(fā)癥可高達10%[2-3]，主要表現(xiàn)為植骨位移、塌陷、突入椎管等。目前臨床治療腰椎體滑脫癥的方法較多，而針對于術中滑脫椎是否需要復位以及固定復位以后骨融合效果、并發(fā)癥情況等研究較少[4-5]，本文選取120例患者作為研究對象，旨在探討RF椎弓釘棒系統(tǒng)聯(lián)合TFC內(nèi)外植骨治療腰椎體滑脫癥的臨床療效和并發(fā)癥情況?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取滄州和平醫(yī)院2009年1月～2012年1月腰椎滑脫癥患者共120例，將患者隨機分為兩組。觀察組80例，其中，男46例，女34例；年齡36～62歲，平均（48.2±8.2）歲；病程6個月～10年，平均（32.7±5.6）個月；單節(jié)段病變58例，雙節(jié)段病變22例。對照組40例，其中，男22例，女18例；年齡34～66歲，平均（51.2±7.6）歲；病程5個月～8年，平均（30.6±6.3）個月；單節(jié)段病變28例，雙節(jié)段病變12例。所有患者均表現(xiàn)為典型腰腿痛病史，經(jīng)保守治療無效，入院診斷確切后制訂治療方案，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，患者知情同意。兩組患者性別、年齡、病程等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 排除標準[6]

①未經(jīng)保守治療患者；②合并有心、腦、肝腎等嚴重疾病者；③合并有造血系統(tǒng)嚴重病變患者；④有精神病變患者；⑤妊娠期和哺乳期婦女；⑥未簽署知情同意書者。

1.3 方法

對照組：患者采用經(jīng)典的經(jīng)后路腰椎椎體間自體髂骨植入融合術進行治療。觀察組：全麻后，俯臥于手術臺上，以滑脫腰椎為中心，作后正中切口，切開皮膚、皮下組織，豎棘肌止點，鈍性剝離，顯露錐板，提拉棘突，見棘間韌帶斷裂，小關節(jié)松動，予以去除滑脫椎體的棘突及椎板，修整后保留備用，安裝RF椎弓根釘棒系統(tǒng)，根據(jù)滑脫程度選擇矯形棒的度數(shù)，撐開加壓以復位器進行復位，復位者達到完全復位，術中X線片示復位完全，探查神經(jīng)根，擴大神經(jīng)根管，以環(huán)鋸去除椎間盤，刮刀刮除上下椎體軟骨板，同側(cè)旋入TFC，植入自體骨屑，夯實，對側(cè)以同法去除椎間盤，植入自體骨塊，夯實。進一步將剩余骨屑植入兩側(cè)橫突間，沖洗縫合切口，術后負壓引流管引流48 h。術后7 d戴腰圍下地活動。

1.4 觀察指標

于手術前后行X線測量腰椎及椎間隙高度評估患者治療效果并發(fā)癥發(fā)生情況；Oswestry傷殘指數(shù)（ODI）評估治療效果。在500 N載荷下依據(jù)廣義胡克定律σ=Εε來測算其強度值σ，通過載荷與位移的比值來測算其剛度值EF。所有患者隨訪3個月～2年，參照Nakai的評分標準評估患者的治療的總體效果：優(yōu)，患者臨床體征和不良癥狀完全消失，可恢復正常生活和工作；良，患者臨床體征的不良癥狀基本消失，可正常自理生活，但負重或勞累后會產(chǎn)生腰痛或下肢酸脹，略影響工作；可，患者臨床體征和不良癥狀有改善，有輕度腰痛或下肢不適感，生活需家屬或朋友幫助；差，患者臨床體征和不良癥狀無明顯改善，影響正常的生活和工作，生活不能自理?？傆行?（優(yōu)＋良＋可）/總例數(shù)×100%；優(yōu)良率=（優(yōu)＋良）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 16.0軟件包進行統(tǒng)計學處理，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術前后各項指標比較

術后2年患者腰椎椎間隙高度、滑脫角、ODI評分均較治療前明顯改善；觀察組椎間隙高度、滑脫角改善度要優(yōu)于對照組（P＜0.05），ODI評分顯著下降（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術前后各項指標比較（±s）

表1 兩組患者手術前后各項指標比較（±s）

組別 椎間隙高度（mm）術前 術后滑脫角（°）術前 術后ODI評分（分）術前 術后觀察組對照組t值P值6.3±1.4 6.4±1.7 3.37 0.893 9.3±1.7 8.1±1.2 5.02 0.047 8.7±1.0 9.1±0.7 3.54 0.917 4.5±1.2 6.3±1.7 5.14 0.041 32.1±4.8 31.8±3.9 0.311 0.956 12.4±2.6 20.5±3.1 6.42 0.032

2.2 兩組治療后脊柱上強度和剛度值測定

術后2年結(jié)果顯示，兩組治療后脊柱上強度和剛度值比較，各項差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組治療后脊柱上強度和剛度值測定（±s）

表2 兩組治療后脊柱上強度和剛度值測定（±s）

組別 體位 σ（MPa）EF（N/mm）觀察組對照組前屈后伸側(cè)屈前屈后伸側(cè)屈5.3±0.5 6.5±0.1 4.3±0.2 5.4±0.1 6.7±0.3 6.6±0.2 172.3±11.3 220.1±15.8 165.3±14.7 173.8±10.6 222.0±15.0 168.4±13.6

2.3 術后治療效果

所有隨訪患者均未出現(xiàn)失訪，隨訪率為100%；隨訪時間為3個月～2年，平均隨訪時間8.5個月。觀察組患者臨床治療后總有效率和優(yōu)良率均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療后療效比較[n（%）]

2.4 并發(fā)癥

對照組出現(xiàn)并發(fā)癥為16例（40.00%）。觀察組出現(xiàn)1例（1.25%），且此例內(nèi)固定松動患者術后植骨融合良好，兩組間并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組患者治療后并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

腰椎體滑脫主要指患者腰部的部分或全部椎體出現(xiàn)相鄰位置的滑動，產(chǎn)生位移[7]，多因峽部崩裂或退行性變化而引發(fā)，臨床表現(xiàn)為腰腿疼痛，據(jù)統(tǒng)計腰椎體滑脫約占臨床腰腿疼痛患者誘發(fā)病因的5%[8]。目前臨床對腰椎體滑脫的治療多采用手術和內(nèi)固定技術，由于其較好的復位和改善滑脫作用，受到了廣泛的認同。腰椎體滑脫的治療主要經(jīng)歷四步[9]：①椎板切除減壓；②滑脫椎骨復位；③內(nèi)固定；④植骨融合。RF椎弓根釘棒系統(tǒng)對滑脫復位具有較好的臨床作用，通過后路減壓和有效復位固定，有助于提高復位后的骨融合率。

TFC最早是由Kay于1989年設計，是由鈦合金為主要材料的螺紋椎體融合器[10]。TFC擰入滑脫骨節(jié)段的間隙中，做到了椎間高度保持不變且與上下椎體結(jié)合緊密又較穩(wěn)定，對椎間剪力的消除及前柱穩(wěn)定性起到重建作用。TFC通過這種重建，大大提高了骨融合后的穩(wěn)定性，減少再次滑脫的可能性。在本組研究結(jié)果中筆者發(fā)現(xiàn)，應用TFC內(nèi)外植骨椎間融合術后，做到了脊柱的前柱和中柱完全融合，既起到支撐作用又增加了融合效果，觀察組患者治療后腰椎體滑脫加重或復發(fā)率明顯低于傳統(tǒng)骨融合的對照組，證實了TFC對骨融合后穩(wěn)定性的支持作用。觀察組患者術后內(nèi)固定松動和神經(jīng)損傷的發(fā)生率明顯低于對照組，筆者分析這主要由于滑脫椎體復位、固定和融合以后，觀察組患者的復位椎體穩(wěn)定性更高于對照組，因此而引發(fā)的內(nèi)固定松動發(fā)生較少，而由于松動而致使的神經(jīng)損傷也相對減少，從而達到治愈目的。

Tsanrizos的離體研究發(fā)現(xiàn)以RF椎弓根釘棒系統(tǒng)為輔的TFC螺紋椎間融合可以使椎體的固定更為牢固。本研究示，治療后患者的各項指標均明顯改善，類似于文獻報道。而RF椎弓根釘棒系統(tǒng)+TFC內(nèi)外植骨方法是我院開展的在原有經(jīng)典手術的基礎上完善并加以改進的手術方法，進一步防止了術后椎體再滑脫、內(nèi)固定物斷裂、植骨吸收失敗以及椎間螺紋融合器塌陷的發(fā)生。研究結(jié)果提示觀察組患者治療后的總有效率和優(yōu)良率明顯高于對照組，提示觀察組手術方式具有較好的臨床療效，可提高傷椎復位后的穩(wěn)定性，減少滑脫加重或復發(fā)，是一種治療腰椎體滑脫癥的安全、有效、中遠期療效好的治療方法，具有一定的推廣價值。

[1]駱兆配，馮達周，賴歡樂，等.后路椎弓根釘棒系統(tǒng)加椎間植骨術治療腰椎滑脫癥42例療效分析[J].中國矯形外科雜志，2009，17（16）：1275-1278.

[2]Brantigan JW，Steffee AD.Acarbon fiberimplant toaidin-terbody lumbar fusion：two-year clinical results in the first 26 patients[J].Spine，1993，18（10）：2106-2107.

[3]Enker P，Steffee AD.Interbody fusion and instrumentation[J].Clin Orthop，1994，300（1）：90-101.

[4]孫溢欣，許真.后路椎間植骨椎弓根釘棒系統(tǒng)治療腰椎滑脫癥[J].江西醫(yī)藥，2011，46（8）：723-726.

[5]王寶奎，鄧樹才，竇如明，等.椎弓根螺釘聯(lián)合椎間植骨融合器治療腰椎滑脫癥的遠期療效分析[J].中國矯形外科雜志，2007，15（9）：660-662.

[6]廖宏偉.椎弓根釘棒系統(tǒng)固定Cage植骨融合治療腰椎間盤突出癥36例[J].中國實用醫(yī)刊，2010，37（11）：72-75.

[7]Sears W.Posterior lumbar interbody fusion for degenerative spondylolisthesis：restoration of sagittal balance using insert-and-rotate interbody spacers[J].Spine J，2008，5（2）：170-172.

[8]信效堂，于永林，蘭海，等.椎弓根釘棒系統(tǒng)加椎間融合器植骨融合治療腰椎滑脫癥的臨床分析[J].中國骨腫瘤骨病，2009，8（4）：219-222.

[9]張強，鄒德威，海涌，等.后路椎弓根釘棒復位椎間融合器固定術治療腰椎退行性滑脫[J].中國脊柱脊髓雜志，2009，16（7）：489-492.

[10]王榮茂，林翔，石樹培，等.后路椎體間自體髂骨融合與Cage融合治療下腰椎不穩(wěn)的比較研究[J].中國修復重建外科雜志，2008，22（8）：928-930.