■ 張科峰 王力紅 仇葉龍 李小瑩 趙 蕾 孫 冉 林 娜 高廣穎

改革開放以來，我國經(jīng)濟和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展迅速，醫(yī)療技術和產(chǎn)品不斷推陳出新，但臨床服務能力不斷提高的同時也產(chǎn)生了醫(yī)療費用不斷增長的新問題，整個社會醫(yī)療成本持續(xù)攀升已成為事實。與此同時，由于醫(yī)療手段的多樣化，同一疾病的治療也出現(xiàn)超出合理范圍的個性化，而非針對不同病情的合理的個體化，不同診療組可以有差別極大的治療策略和流程，導致最終的治療效果和效率千差萬別。為了有效控制醫(yī)療費用的不合理增長同時保證治療過程的規(guī)范和治療效果，臨床路徑工作應運而生。臨床路徑[1]（Clinical Pathway,CP）是醫(yī)生、護士和其他專業(yè)人員針對某個診斷或手術所作的最恰當、有順序性和時間性的照顧計劃，以減少康復的延遲與資源的浪費，使服務對象獲得最佳的照顧質(zhì)量，是一種可提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療費用、提高醫(yī)院競爭力的新型管理模式。首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院從2010年3月起將CP應用于股骨頸骨折的臨床工作，進行了多專業(yè)協(xié)作，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 資料

選擇2008年4月至2009年8月在我院住院的股骨頸骨折行髖關節(jié)置換術患者93例為對照組，2010年4月至2011年8月在我院住院的患者91例為臨床路徑組。納入標準：大于65歲；GARDEN分型Ⅲ、Ⅳ；術前生活良好；有其他診斷，但不影響流程實施的。排除標準：有嚴重合并癥、病理性骨折或其他合并癥影響流程實施的。對照組年齡為65～99歲，平均年齡為78.51歲，其中男64例、女29例，臨床路徑組年齡為65～92歲，平均年齡為78.16歲，其中男50例、女41例。

1.2 方法

對照組資料獲取時段未開展臨床路徑工作，沿用傳統(tǒng)治療模式，在檢查、治療、護理、健康教育等方面未作統(tǒng)一規(guī)定。臨床路徑組嚴格按照制定的CP規(guī)范進行治療。我院采用的CP方案參照衛(wèi)生部頒布的股骨頸骨折路徑方案并根據(jù)我院實際進行了修改，經(jīng)醫(yī)院臨床路徑專家委員會認可后執(zhí)行，涵蓋術前檢查、術后治療和護理、健康教育、出院標準等方面。同時要求科室配套成立了臨床路徑工作管理小組，專人負責，存在問題院內(nèi)協(xié)調(diào)解決，保證路徑開展。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS17.0軟件進行處理，計量資料用均數(shù)±標準差表示，并采用Shapiro-Wilk方法對計量資料進行正態(tài)性檢驗，非正態(tài)性分布資料采用中位數(shù)和上下四分位數(shù)進行描述并采用秩和檢驗進行比較。計數(shù)資料用例數(shù)表示，用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 入院和出院情況比較見表1

表1顯示：CP前后入院情況分層和出院治愈率無差別。

2.2 CP前后費用指標

CP前后費用指標正態(tài)性檢驗均為非正態(tài)分布，采用中位數(shù)和上下四分位數(shù)描述并秩和檢驗，住院總費用增加但醫(yī)療費用無增長。結果見表2。

2.3 CP前后效率指標比較

總住院天數(shù)縮短，術前住院日無變化，見表3。

3 討論

3.1 臨床路徑的規(guī)范作用充分體現(xiàn)醫(yī)學科學的嚴謹性，保證臨床專業(yè)有序發(fā)展

臨床路徑是一種可實施的臨床疾病診療標準，并具有確定的法規(guī)性質(zhì)，也就是說，它是預先制訂的診療過程具體實施的“醫(yī)囑”，執(zhí)行者必須嚴格執(zhí)行[2]。例如，對何時該做哪項檢查、治療及護理，病情達到何種程度，何時可出院等目標進行詳細的描述說明與記錄。在這項工作中，治療過程不再是隨意的、體現(xiàn)醫(yī)生個性化的行為，而是有計劃、有預見性的進行診治工作，以保證治療效果和效率，同時對以往容易忽視的內(nèi)容如健康教育等進行了嚴格要求[3]，病人亦了解自己的醫(yī)療護理計劃目標，主動參與整個治療過程，起到雙方相互促進的作用。

有些醫(yī)務人員認為CP制定的是僵化的計劃，而患者的病情千差萬別，所以對患者的診斷和治療制定統(tǒng)一的標準是不可能的，如果醫(yī)務人員沒有完全按照CP實施，患者得了并發(fā)癥，就會面臨醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的風險。也有部分醫(yī)務人員認為這種“簡單化”的醫(yī)療方式可能會影響醫(yī)生的決策和獨立思考[4]。

表1 股骨頸骨折患者CP前后出入院情況比較

表2 股骨頸骨折患者CP前后費用指標比較

表3 股骨頸骨折患者CP前后效率指標比較

醫(yī)學科學的發(fā)展離不開醫(yī)務工作者的開拓創(chuàng)新，針對疾病的治療并不是一成不變的，只有不斷改進才能提高診療效果。CP的核心并不是阻礙甚至禁止診療方法的改進，也絕不是不顧病人個體情況堅決封殺個體化治療，而是將已經(jīng)成熟的適用于大多數(shù)病人的診療策略形成規(guī)范來加以強調(diào)，以督促醫(yī)生在診療過程中選擇最優(yōu)且最有利于病人的醫(yī)療計劃和活動，從而保證診療效果，同時降低了整個社會醫(yī)療成本的消耗。在強調(diào)規(guī)范化流程化的同時，CP也允許部分病人存在病情和診療的變異，為個體化治療留出了空間。因此CP工作充分體現(xiàn)了醫(yī)學科學的嚴謹性，并從更高層面保證了臨床專業(yè)的有序發(fā)展。門面向病人的部門性醫(yī)療服務模式向由多個部門共同面向病人的整體醫(yī)療服務模式轉(zhuǎn)變。其中最為重要的是團隊醫(yī)療概念的轉(zhuǎn)變。這種整體醫(yī)療護理模式是使病人的整個住院過程成為一個銜接嚴密的無縫隙過程，體現(xiàn)了醫(yī)院“以人為本”的服務理念。服務模式的轉(zhuǎn)變需要打破舊有的診療程序和思路，這就需要強有力的協(xié)調(diào)機制和管理保障。

我院在實施CP之初便成立了院級領導小組，同時要求科室配套成立了臨床路徑工作管理小組，科主任領導專人負責，存在問題院內(nèi)協(xié)調(diào)解決，把各個醫(yī)療、護理、藥理、醫(yī)技和管理的獨立環(huán)節(jié)整合在一起，明確每個環(huán)節(jié)的職責，不僅要與患者及其家屬主動溝通，而且也需要與相關輔助科室進行溝通，使CP理念達成共識，保證后期CP工作順利開展。

3.2 臨床路徑工作需要強有力的協(xié)調(diào)機制

以病人為中心，由現(xiàn)行的多個部

3.3 股骨頸骨折CP改進了效率指標，但費用指標有增長，CP工作需要更深入的工作基礎和配套政策來保證執(zhí)行效果

本研究臨床路徑組較對照組住院時間縮短且有統(tǒng)計學意義，術前平均住院日沒有明顯變化，說明縮短部分主要來自術后治療階段。CP執(zhí)行縮短了患者的平均住院時間，提高了床位周轉(zhuǎn)率，有利于現(xiàn)有資源的充分使用，特別是術后住院日縮短有利于股骨頸骨折病人恢復。費用指標臨床路徑組較對照組差異且有統(tǒng)計學意義，住院費用增加但醫(yī)療費用沒有增長、藥品費用增加，藥費占比增加，耗材費占比沒有明顯變化。分析原因是因為收治的股骨頸骨折病人呈高齡、合并癥增多的趨勢，如合并冠心病、高血壓、糖尿病、甚至癡呆的病人逐漸增多，圍手術期并發(fā)癥發(fā)生機會增加，治療合并癥和并發(fā)癥費用不斷上升，拉高了次均費用和藥費支出，同時由于骨科耗材占比高這個特殊性， 隨著新技術應用和材料費增長而床位費和勞務費一直保持很低，因此縮短的住院日費用被新技術材料費用的增長所掩蓋。醫(yī)療費用無增長反映了CP實施后節(jié)約了衛(wèi)生資源，提高了社會效益。

在開展臨床路徑工作的同時我們也體會到，CP的產(chǎn)生應基于DRG（按病種付費）工作的開展。在現(xiàn)有“ 按項目收費” 的支付方式下， 醫(yī)院提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務屬于“外延擴張型”的服務，科室為了自身的生存和發(fā)展，浪費了大量的有限的經(jīng)濟資源，形成了高投入、高收入和低結余的循環(huán)怪圈。而CP “單病種限價”的試行則迫使醫(yī)院不得不由過去的“外延擴張型”向“內(nèi)涵建設型”轉(zhuǎn)變，科室診療工作也會自覺地按病種設計的最佳醫(yī)療、護理方案執(zhí)行，通過界定特定疾病或手術的標準住院天數(shù)、用藥范圍和檢查項目,盡可能地減少不必要的檢查、選擇有效價廉的藥品給患者用、縮短患者的住院時間等一系列措施，自覺控制成本，這才是CP工作順利開展的內(nèi)在動機和真正意義所在。

[1] 吳袁劍云,袁立平.臨床路徑實施手冊[M].北京:北京醫(yī)科大學出版社,2002,8.

[2] 董軍.臨床路徑的特點與應用[J].中國醫(yī)院管理,2003,6(23):11-12。

[3] 蘭喜梅.應用臨床路徑對股骨頸骨折患者實施健康教育的效果觀察[J].護理實踐與研究,2010,7(10):30-32。

[4] 劉昌平,陳崢,王玉波,等.老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折DHS內(nèi)固定臨床路徑實施效果分析[J].首都醫(yī)科大學學報,2008,29(3):290291.