■ 高解春 應(yīng)向華 岑 玨

復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所已經(jīng)相繼推出了2009年和2010年中國醫(yī)院排行榜，對27個指定專科在全國進行了?？坡曌u排名研究，研究結(jié)果引起了業(yè)內(nèi)高度關(guān)注。上海市醫(yī)學(xué)學(xué)科競爭力評價研究通過客觀指標評價醫(yī)學(xué)學(xué)科競爭力，將研究結(jié)果與復(fù)旦?？坡曌u排行榜進行比較，有助于我們更為客觀地理解醫(yī)學(xué)學(xué)科競爭力的構(gòu)成及其影響因素。

表1 內(nèi)科專業(yè)排名比較結(jié)果

上海市醫(yī)學(xué)學(xué)科競爭力評價研究中，科研成果采用的是2008年－2010年3年間數(shù)據(jù)，病人收治、醫(yī)床比和護床比采用的是2010年數(shù)據(jù)，國家重點學(xué)科/專科采用2010年末狀態(tài)數(shù)據(jù)，因此，將該研究結(jié)果與2010年復(fù)旦排行榜進行比較。

1 內(nèi)科專業(yè)排名比較

由表1可見，內(nèi)科8個專業(yè)兩種排名方法的結(jié)果比較一致。

風濕病專業(yè)中，I醫(yī)院風濕科在上海市醫(yī)學(xué)學(xué)科競爭力評價中的排名下降至第5位，原因分析：從現(xiàn)有數(shù)據(jù)來看，F(xiàn)、K醫(yī)院近年在收治病人數(shù)量、學(xué)術(shù)研究表現(xiàn)方面均優(yōu)于I，提示專家聲譽排名存在一定程度的滯后性。

消化病專業(yè)中，排名第三、第四位的B醫(yī)院和A醫(yī)院互換了順序，原因分析：B醫(yī)院是國家重點學(xué)科消化專業(yè)的參與單位，專家認知度較高，且B消化科學(xué)術(shù)表現(xiàn)較優(yōu)；但在上海市醫(yī)學(xué)學(xué)科競爭力評價中，住院服務(wù)量權(quán)重較高，為25%，A醫(yī)院消化病專業(yè)病人收治數(shù)量遠高于B醫(yī)院，因此排名有提高。

2 外科專業(yè)排名比較

在外科專業(yè)方面，兩種排名的相似度較高，結(jié)果“基本一致”、“有變化”的是骨科、普通外科和胸心外科。

骨科專業(yè)中，H醫(yī)院和K醫(yī)院保持前2位，但在復(fù)旦排行榜位列第三的B醫(yī)院未能進入前6名。上海市醫(yī)學(xué)學(xué)科競爭力評價研究兼顧了?？婆R床服務(wù)能力等綜合因素，比以專家聲譽評價為主的復(fù)旦排行榜更為客觀。

胸心外科專業(yè)中，Q醫(yī)院小兒外科在復(fù)旦排行榜排名第二，但未能入圍上海醫(yī)學(xué)學(xué)科競爭力評價的排名前列，主要原因是在上海市醫(yī)學(xué)學(xué)科競爭力評價中將該醫(yī)院的兒外科在小兒外科專業(yè)進行評價。此外，A醫(yī)院胸心外科排名也有變化，原因分析：盡管A醫(yī)院的病人收治數(shù)量遠高于其他醫(yī)院，但在國家重點學(xué)科和學(xué)科科研表現(xiàn)方面失分較多。

3 其他專業(yè)排名比較

其他專業(yè)方面，兩種排名方法的結(jié)果近似度較高，結(jié)果為“基本一致”，“有變化”的是傳染科、皮膚科、小兒內(nèi)科、小兒外科。在上海市醫(yī)學(xué)學(xué)科競爭力評價中排名有提高的醫(yī)院，除學(xué)科科研能力較強的因素外，主要在服務(wù)量指標上得分較高。

4 醫(yī)技專業(yè)排名比較

醫(yī)技專業(yè)中，病理專業(yè)排名無變化，放射、麻醉專業(yè)排名有變化。由于在上海市醫(yī)學(xué)學(xué)科競爭力評價研究中，醫(yī)技專業(yè)沒有考慮工作量的問題，可能對排名結(jié)果有一定的影響。

表2 外科專業(yè)排名結(jié)果

表3 其他專業(yè)排名結(jié)果

表4 醫(yī)技專業(yè)排名結(jié)果

放射專業(yè)中，B醫(yī)院在復(fù)旦排行榜中位居上海第3，而在上海醫(yī)學(xué)學(xué)科競爭力評價中未能進入前6名，較難解釋。從現(xiàn)有數(shù)據(jù)來看，F(xiàn)醫(yī)院、A醫(yī)院和H醫(yī)院的近年學(xué)科科研表現(xiàn)均較優(yōu)。

麻醉專業(yè)中，兩項研究的差異很大。從數(shù)據(jù)情況來看，F(xiàn)醫(yī)院的學(xué)科科研表現(xiàn)顯著優(yōu)于其它醫(yī)院，N醫(yī)院和A醫(yī)院基本接近。

5 兩項排名研究比較小結(jié)

5.1 總體結(jié)果比較接近

在全部26個專業(yè)中，22個專業(yè)在兩項研究中的排名完全一致或基本一致，提示復(fù)旦排行榜的專家對專業(yè)動態(tài)極為熟悉，充分考慮專科臨床能力、學(xué)科競爭和科研水平，評價客觀。

5.2 導(dǎo)致不一致結(jié)果出現(xiàn)的主要影響因素

5.2.1 專家認知的滯后性：專家形成對專科聲譽的認知是時間積累的結(jié)果，可能存在一定程度的滯后性。

5.2..2 大醫(yī)院、著名醫(yī)院對其所屬科室聲譽的加分效應(yīng)：特別是對于一些沒有特別突出聲譽的?？贫裕剖宜鶎俚尼t(yī)院聲譽可能會有較大的加分效應(yīng)。

5.2.3 本研究計分方法存在的客觀不足，例如科研基金計分差異未考慮剔除規(guī)模因素、科研權(quán)重不盡合理等。5.2.4 指標設(shè)置：本研究設(shè)置了國家重點學(xué)科/?？七@個指標，旨在反映該學(xué)科的歷史積淀和學(xué)科厚度。在絕大多數(shù)學(xué)科，該指標能反映這個趨勢，但是在少數(shù)醫(yī)院的少數(shù)學(xué)科，盡管歷史上獲得了國家重點學(xué)科，但當前的學(xué)術(shù)研究水平則相對不強。但是它又能從該指標中獲得較高分數(shù)，從而影響了評價排名結(jié)果。

6 醫(yī)學(xué)學(xué)科競爭力評價指標體系的討論與分析

上海市醫(yī)學(xué)學(xué)科競爭力評價研究的最大缺憾是由于數(shù)據(jù)采集方面的客觀困難，未能設(shè)置更多反映醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療水平的質(zhì)量。

6.1 未能設(shè)置病種構(gòu)成指標（結(jié)構(gòu)質(zhì)量）

不同醫(yī)院收治病種可能有所不同，盡管可以粗略的認為三級甲等醫(yī)院的強勢學(xué)科從自身經(jīng)濟利益、醫(yī)院定位、學(xué)科發(fā)展等因素出發(fā)，不會收治很簡單的病種，但沒有相應(yīng)的指標來進行區(qū)分和賦予相應(yīng)權(quán)重，還是一個較大的缺陷。

6.2 未能設(shè)置疑難危重病例指標

從學(xué)科競爭力角度，除了在主流疾病方面醫(yī)療質(zhì)量卓越之外，還應(yīng)在解決疑難危重疾病方面有較強的能力。但目前對于某?？埔呻y危重的判定標準可能并不確切，統(tǒng)計分析體系也尚未建立，因此，未能納入該指標。

6.3 未能設(shè)置更直觀的醫(yī)療質(zhì)量指標

美國的最佳醫(yī)院排行榜給指定病種入院后一個月內(nèi)死亡率賦予了32.5%的權(quán)重（取自老人保險病人的數(shù)據(jù)）。我國目前尚未建立相應(yīng)的隨訪跟蹤體系，病人出院后的死亡存活情況無法進行準確統(tǒng)計；而且由于各地文化不同，一些高危病人在被告知無治療希望后就出院回家，因此，在院死亡率統(tǒng)計無法準確反映醫(yī)療質(zhì)量，只能舍棄。

如果能建立DRGs分類、疑難危重疾病界定標準等體系，并有全國聯(lián)網(wǎng)、實時統(tǒng)計、較為完善的信息系統(tǒng)，將有助于更準確的對學(xué)科臨床能力進行評價，從而更好的評價醫(yī)學(xué)學(xué)科競爭力。