■ 戴旭艷

隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)用耗材作為醫(yī)院開展醫(yī)療、教學(xué)、科研工作的物質(zhì)基礎(chǔ)，發(fā)揮著越來越重要的作用，在造?；颊卟獒t(yī)院創(chuàng)造良好社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的同時，其管理難度和承擔(dān)風(fēng)險也日益彰顯。因此，如何加強醫(yī)用耗材的管理，特別是規(guī)范采供管理流程，抑制不合理消耗，引起了醫(yī)院管理者和相關(guān)職能部門的廣泛關(guān)注和重視。

1 醫(yī)用耗材采供管理流程中的風(fēng)險分析

醫(yī)用耗材作為直接作用或植入人體的特殊商品，其面臨的風(fēng)險貫穿于整個采供管理流程中，具體表現(xiàn)在以下幾個方面：

1.1 責(zé)任心不強引起崗位職責(zé)風(fēng)險

醫(yī)用耗材是臨床用于診療的工具，其質(zhì)量的優(yōu)劣與診療效果和醫(yī)療安全息息相關(guān)。采供人員作為把產(chǎn)品引進(jìn)醫(yī)院和臨床的把關(guān)者，必須面對和承擔(dān)相應(yīng)的職責(zé)風(fēng)險，若在工作中玩忽職守出現(xiàn)差錯事故，必將為此承擔(dān)相應(yīng)的處罰和法律責(zé)任。

1.2 信息不對稱引起悖逆選擇風(fēng)險

在醫(yī)用耗材流通領(lǐng)域，存在嚴(yán)重的信息不對稱現(xiàn)象：賣方（供應(yīng)商）由于占絕對的信息優(yōu)勢而對產(chǎn)品技術(shù)和價格形成壟斷，而買方（院方）則由于缺乏足夠的信息而易被一些似是而非的推銷所蒙蔽，被迫接受價格和承擔(dān)風(fēng)險，甚至出現(xiàn)次品驅(qū)逐優(yōu)質(zhì)品的“檸檬市場”效應(yīng)[1]，最終導(dǎo)致悖逆選擇和敗德行為的嚴(yán)重后果。

1.3 市場復(fù)雜性引起履約不力風(fēng)險

履約風(fēng)險是交易風(fēng)險，當(dāng)事人信用風(fēng)險、外界環(huán)境風(fēng)險的集中反映和體現(xiàn)。主要有以下幾種：一是履約條款不當(dāng)。內(nèi)容含糊不清，違約責(zé)任約束簡化，如一些口頭協(xié)議、君子約定。二是履約行為不當(dāng)。包括一些不正當(dāng)競爭、行賄、受賄行為。三是履約管理不當(dāng)。日常管理混亂，不能對履約情況進(jìn)行有效的跟蹤和監(jiān)督。

1.4 計劃不合理引起存量不當(dāng)風(fēng)險

在市場經(jīng)濟(jì)條件下，應(yīng)充分利用市場，制定合理的采購量和庫存量。若數(shù)量、規(guī)格、型號、用途不明確、計劃不當(dāng)，易造成缺貨或積壓的風(fēng)險，前者影響臨床診療工作正常進(jìn)行，后者造成醫(yī)院大量資金沉淀于庫存中，失去了資金的機會利潤，形成存儲損耗風(fēng)險及可能由于市場行情變化造成價格風(fēng)險。

1.5 不正當(dāng)競爭引起廉潔廉政風(fēng)險

國家實行的醫(yī)用耗材集中采購有助于切斷流通環(huán)節(jié)與醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生的直接聯(lián)系。但由于政府價格監(jiān)管的缺位，流通環(huán)節(jié)供應(yīng)商仍有超出正常水平的利潤空間來進(jìn)行“回扣公關(guān)”促銷，即并沒有完全消除中標(biāo)企業(yè)的“公關(guān)”現(xiàn)象。因此，來自流通環(huán)節(jié)的不良干擾，易成為滋生暗箱操作、以權(quán)謀私、弄虛作假等不良行為的溫床，不僅影響醫(yī)療機構(gòu)的廉政建設(shè)，危及醫(yī)務(wù)人員的前途，而且還不斷抬高醫(yī)療成本，加大患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2 采供管理流程中風(fēng)險的防范及應(yīng)對

采供管理流程中的風(fēng)險是可以通過一定手段和有效措施加以防范和規(guī)避的。我院近幾年就如何安全高效的做好采供管理工作進(jìn)行了一些有益的嘗試，亦取得了較好的效果，現(xiàn)與大家分享。

2.1 建立健全采供管理組織體系

采供管理流程改造的關(guān)鍵是重構(gòu)物流組織體系，使之形成一個高效流暢、協(xié)調(diào)統(tǒng)一的整體[2]。組織體系改革的實質(zhì)是對權(quán)責(zé)的再分配，我院遵循國家、軍隊關(guān)于醫(yī)用耗材招標(biāo)采購監(jiān)督管理的法律法規(guī)，根據(jù)全成本核算要求，積極推進(jìn)招標(biāo)采購制度改革，從2004年開始建立實行“招標(biāo)、采購、供管、結(jié)算”四權(quán)分離制度并成立了藥品、器材招標(biāo)采購管理中心，將醫(yī)用耗材納入集中采購管理，經(jīng)過近8年的實踐并完善，建立了共同參與、分段管理、相互制約的采購監(jiān)管機制，真正做到管人、管物、管錢的嚴(yán)格分離，逐步實現(xiàn)本院招標(biāo)采購流程規(guī)范化、招標(biāo)采購隊伍專業(yè)化、招標(biāo)采購管理信息化。管理中心由業(yè)務(wù)副院長擔(dān)任主任、醫(yī)務(wù)處主任擔(dān)任副主任，成員由財經(jīng)中心、醫(yī)院紀(jì)委、職能科室、招標(biāo)辦等組成。醫(yī)院在執(zhí)行上級文件的基礎(chǔ)上，還先后出臺了本院的醫(yī)用耗材招標(biāo)采購管理規(guī)定、各崗位人員職責(zé)等配套文件，力求各崗位人員責(zé)任明確、各司其職。招標(biāo)采購組織體系見圖1。

2.2 規(guī)范招標(biāo)采購流程,把好準(zhǔn)入關(guān)

圖1 藥品、器材招標(biāo)采購管理中心網(wǎng)絡(luò)圖

招標(biāo)采購是整個物流體系的入口，也是風(fēng)險防范的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我院醫(yī)用耗材主要采用兩種方式引進(jìn)：國家統(tǒng)一招標(biāo)采購的品種,結(jié)合醫(yī)院實際進(jìn)行跟標(biāo),組織有關(guān)臨床和管理專家進(jìn)行二次遴選,以此確定主渠道采購品種；國家未進(jìn)行統(tǒng)一招標(biāo)采購的品種, 可根據(jù)耗材年度采購計劃及市場情況合理選擇公開招標(biāo)、邀請招標(biāo)、競爭性談判、詢價、單一來源采購等方式組織相關(guān)專家依照“公平、公正、公開、誠信”的原則進(jìn)行院內(nèi)談判或招標(biāo),確定采購品種和代理公司，保證質(zhì)量優(yōu)先、價格合理、信譽良好，把真正好的公司和產(chǎn)品引進(jìn)醫(yī)院。招標(biāo)流程見圖2。

圖2 招標(biāo)流程圖

2.3 簽訂合法有效的采購合同

簽訂采購合同是規(guī)范買賣行為、降低違約風(fēng)險的有力保障。醫(yī)院物資采購合同采用書面形式。集中采購辦公室自中標(biāo)、成交通知書發(fā)出之日起30日內(nèi)，按照招標(biāo)采購文件確定的事項與中標(biāo)、成交供應(yīng)商簽訂物資采購合同。合同一經(jīng)簽訂，不得擅自變更、中止或者終止。合同簽訂中應(yīng)注意：（1）合法有效。合同簽訂應(yīng)符合國家法律法規(guī)。（2）資質(zhì)齊備。具備“一照三證兩授權(quán)”：“一照”是指企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照，“三證”是指醫(yī)療器械經(jīng)營許可證、產(chǎn)品注冊證、稅務(wù)登記證，“兩授權(quán)”是指生產(chǎn)廠家對經(jīng)營公司和經(jīng)營公司法人對銷售人員的授權(quán)委托。（3）資信可靠。包括賣方經(jīng)濟(jì)實力、信用情況、無惡意投標(biāo)等不良行為。（4）條款清晰。產(chǎn)品品名、品牌、規(guī)格型號、數(shù)量、價格、優(yōu)惠條件、響應(yīng)時間及運輸方式等買賣雙方明確無歧義。（5）責(zé)權(quán)明確。尤其是違約責(zé)任的界定，不籠統(tǒng)或含糊其辭。

2.4 明確采購管理目標(biāo)，選擇最合適的采購方式

采購管理是對整個采購活動的計劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)和控制過程，應(yīng)明確并努力達(dá)到5個基本目標(biāo)：（1）質(zhì)量第一。（2）費用最省。（3）計劃恰當(dāng)。（4）庫存合理。（5）市場儲備。

醫(yī)用耗材分為專科和常規(guī)兩大類。可根據(jù)產(chǎn)品的特點、臨床用量、供應(yīng)周期等因素選擇合適的采購方式：（1）常備醫(yī)用耗材可采用EOQ(Economic Order Quality)采購方式，也叫經(jīng)濟(jì)訂購批量采購方式。這種采購方式主要適用于無菌輸液器、注射器和醫(yī)用敷料等用量大且不允許缺貨的產(chǎn)品。應(yīng)合理計劃并采購，保證適量的庫存，爭取利用最小的資金、庫存，發(fā)揮最大效益。（2）部分用量小、周轉(zhuǎn)慢的?？坪牟倪m合采用MRP（Material Requirement Planning）采購方式，也叫物料需求計劃采購。如口腔材料、檢驗試劑等，可按需采用月計劃或季度計劃采購并發(fā)放，不作庫存。（3）手術(shù)植入高值耗材一般采用JIT（Jast In Time）采購方式，也叫準(zhǔn)時化采購。此類產(chǎn)品由醫(yī)院在臨床使用科室設(shè)立二級分庫房，并派專人管理，嚴(yán)格按中標(biāo)項目備貨[3]。對不需在術(shù)中挑選的耗材，如介入類導(dǎo)管、吻合器等產(chǎn)品，可設(shè)基數(shù)少量備貨；對需在術(shù)中確定規(guī)格的產(chǎn)品，如鈦網(wǎng)和人工關(guān)節(jié)等，按要求在指定的時間直接送貨到手術(shù)臺上，現(xiàn)場出庫、現(xiàn)場計賬，采用條形碼管理，保證產(chǎn)品的可追溯性。

2.5 嚴(yán)格驗收入庫流程，保障使用安全及時

驗收與入庫環(huán)節(jié)，對防范和規(guī)避風(fēng)險至關(guān)重要。庫管人員應(yīng)增強責(zé)任意識，深刻認(rèn)識庫管工作的重要性，不斷提高專業(yè)水平和業(yè)務(wù)能力，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，嚴(yán)格按入庫驗收的操作規(guī)程辦理。

2.5.1 物理驗收。即對產(chǎn)品包裝質(zhì)量、外觀標(biāo)識的驗收，應(yīng)嚴(yán)格按照國家技術(shù)監(jiān)督局、國家衛(wèi)生部《一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品衛(wèi)生要求》、《醫(yī)療器械說明書、標(biāo)簽和包裝標(biāo)識管理規(guī)定》的要求，由外向里，對大、中、小包裝分別查驗，目測產(chǎn)品質(zhì)量。包裝上的標(biāo)識應(yīng)正確、明顯、清晰、牢固，無菌耗材必須標(biāo)注使用說明、有效及失效期等。

2.5.2 初步交接。物理驗收合格后，根據(jù)合同、計劃，對數(shù)量、價格核查無誤后在《準(zhǔn)入庫驗收單》上逐項填寫產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、產(chǎn)品批號、衛(wèi)生證號、檢驗合格證、滅菌日期、出廠日期、有效期限、廠家、供貨商等項目，并向供貨方索要質(zhì)量檢測報告。

2.5.3 抽樣檢測。對于一次性無菌醫(yī)用耗材，經(jīng)物理驗收合格后，暫存于預(yù)存庫內(nèi)，待按照2002年版《消毒技術(shù)規(guī)范》及《一次性使用無菌醫(yī)療器械監(jiān)督管理辦法》的規(guī)定抽樣檢測合格后，方可進(jìn)入貯存庫房。發(fā)現(xiàn)不合格的無菌產(chǎn)品，應(yīng)立即封存、停止使用，并及時報告所在地藥品監(jiān)督管理部門，不得擅自處理。

2.5.4 準(zhǔn)確入庫。待物理驗收、實驗室檢測合格后，按天健軍衛(wèi)醫(yī)院信息系統(tǒng)物資管理程序入庫處理，將耗材的驗收入庫納入醫(yī)院的信息系統(tǒng)，改變傳統(tǒng)的手工管理模式，提升信息的準(zhǔn)確性與實時性，有效控制耗材在物流過程中的種種風(fēng)險。

2.5.5 請領(lǐng)出庫?？剖野葱枵堫I(lǐng)，發(fā)放時應(yīng)遵循“先進(jìn)先出，近效期先出、按批號發(fā)貨”的原則，防止耗材過期、失效引起質(zhì)量問題而產(chǎn)生糾紛。嚴(yán)禁不合格的產(chǎn)品進(jìn)入臨床。

2.5.6 意見反饋。我們堅持每季度一次向全院臨床科室發(fā)放《醫(yī)用耗材使用情況反饋表》，利用書面形式廣泛征集科室意見，著重關(guān)注產(chǎn)品質(zhì)量優(yōu)劣性、價格合理性、供貨及時性方面的意見建議。搜集到的問題及時協(xié)調(diào)解決，確保臨床工作無后顧之憂。

2.6 內(nèi)強能力、外樹形象，提高綜合素質(zhì)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和新產(chǎn)品的層出不窮，為醫(yī)療工作增添活力的同時，也對采供管理人員提出了更高要求：（1）管理人員應(yīng)具有工程學(xué)和醫(yī)學(xué)方面的專業(yè)知識；（2）管理人員應(yīng)熟悉控制醫(yī)用耗材安全有效的方法和途徑；（3）管理人員應(yīng)具備物流管理的知識和技能；（4）管理人員應(yīng)具備豐富的管理學(xué)知識并不斷開拓創(chuàng)新[4]。醫(yī)用耗材供管工作繁雜瑣碎，要出色地完成采供任務(wù)，當(dāng)好醫(yī)院“管家”確實不易，只有通過不斷學(xué)習(xí)，增強自身的綜合素質(zhì)，才能在工作中應(yīng)付自如，提高醫(yī)用耗材采供工作在醫(yī)院工作中的權(quán)重和采供管理人員在醫(yī)院工作中的地位，保障醫(yī)院診療工作的正常開展和廣大患者的就醫(yī)安全。此外，要時時注意維護(hù)自身形象，對內(nèi)主動與臨床溝通交流，多向臨床請教，多聽取臨床意見建議，對一些因不了解制度或流程的不合適采購申請，除了宣講醫(yī)院物資采購管理規(guī)定外，可視情況提供合理化的變通方案，爭取臨床的理解與支持；對外正確處理與供應(yīng)商之間的關(guān)系，待人接物不卑不亢，既不隨意，也不盛氣凌人，更不能故意刁難，始終把醫(yī)院和患者的利益放在首位，堅持做到“公平、公正、公開”，自覺增強抵御各種“腐蝕”的免疫力?？傊鎸姺睆?fù)雜的內(nèi)外部環(huán)境，只有通過良好的工作業(yè)績、較高的綜合素質(zhì)、樸實的正面形象，贏得領(lǐng)導(dǎo)和臨床醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可、供應(yīng)商的支持，樹立起自信，更好地履職盡責(zé)。

3 結(jié)語

醫(yī)用耗材采供管理中的風(fēng)險雖是客觀存在的，但通過建章立制、規(guī)范流程、強化素質(zhì)，真正做到“統(tǒng)一計劃、透明招標(biāo)、陽光采購、科學(xué)供管”，風(fēng)險就可防可控。努力把各種危害降到最低限度，構(gòu)建醫(yī)、患、商三方和諧共生的醫(yī)療環(huán)境，始終是我們追求的目標(biāo)。

[1] Akerlof,G.A..The Market for ‘lemons’：Quality Uncertainty and the Market Mechanism[J]. Quarterly Journal of Economics,1970,(84):488-500.

[2] 趙水長,韓斌斌.試論醫(yī)院物資供應(yīng)流程的再造和重組[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2002,5(21):23-25.

[3] 周亮,周瑞敏,劉華,等.高值醫(yī)用消耗材料的規(guī)范管理與風(fēng)險防范[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2008,35(5):893-895.

[4] 劉新平.醫(yī)療器械采購管理的探索和嘗試[J].醫(yī)療裝備,2006,19(6):31-32.