陶建青 楊蘇萍 覃曉波 梁 佳

1.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院精神科，廣西南寧 530021；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心電診斷科，廣西南寧 530021；3.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心理科，廣西南寧 530021

廣泛性焦慮（generalized anxiety disorder，GAD），是最常見(jiàn)的焦慮障礙之一，有顯著的自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。心率變異性（heart rate variability，HRV）是近年來(lái)研究較多的反映自主神經(jīng)功能的無(wú)創(chuàng)性心電學(xué)指標(biāo)，可作為GAD病情嚴(yán)重程度客觀(guān)評(píng)估指標(biāo)之一[1]。本文以心率變異性為評(píng)估指標(biāo)，探討抗焦慮藥物帕羅西汀治療廣泛性焦慮前后患者心率變異性的變化情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2008年6月～2010年5月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心理科住院，符合《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)》（CCDM-3）關(guān)于廣泛性焦慮的初治患者80例為研究對(duì)象，所有患者漢密頓焦慮量表（14項(xiàng)）（Hamilton Anxiety Scale，HAMA-14）評(píng)分均≥14分，年齡18～40歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者知情同意，自愿加入研究。排除嚴(yán)重軀體疾病或合并其他精神障礙為入組標(biāo)準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)將患者分為研究組與對(duì)照組，各40例，其中，研究組男23例，女17例，平均年齡（29.6±6.5）歲，病程（8±3）個(gè)月；對(duì)照組男21例，女19例，平均年齡（31.3±7.6）歲，病程（12±5）個(gè)月。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均進(jìn)行系統(tǒng)心理治療，心理治療方法統(tǒng)一使用認(rèn)知行為療法，研究組患者在心理治療基礎(chǔ)上聯(lián)合鹽酸帕羅西汀片（商品名：賽樂(lè)特，中美天津史克制藥有限公司生產(chǎn)）治療，均給予固定劑量20 mg/d口服治療，療程為4周。

1.3 指標(biāo)測(cè)定方法

1.3.1 HRV時(shí)域和頻域指標(biāo)測(cè)定 采用美國(guó)世紀(jì)3000心率變異分析軟件進(jìn)行24 h HRV時(shí)域和頻域測(cè)定。時(shí)域測(cè)定指標(biāo)包括：24 h平均正常R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、24 h每5min正常R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均數(shù)（SDANN）、正常相鄰R-R間期差值的均方根（rMSSD）、相鄰R-R間期≥50 ms的心搏數(shù)占總心搏數(shù)的百分比（PNN50）；頻域測(cè)定指標(biāo)包括：標(biāo)化低頻功率（nLF）、標(biāo)化高頻功率（nHF）、低頻功率與高頻功率之比（LF/HF）。分別于入組時(shí)、治療4周后各測(cè)定1次。

1.3.2 HAMA評(píng)估 采用HAMA總分評(píng)估焦慮癥狀嚴(yán)重程度，分別于入組時(shí)和治療后4周后各評(píng)定1次。

1.3.3 不良反應(yīng) 觀(guān)察并記錄治療不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)錄入計(jì)算機(jī)，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后HRV時(shí)域和頻域指標(biāo)變化

治療前研究組及對(duì)照組HRV時(shí)域、頻域指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后研究組及對(duì)照組HRV時(shí)域、頻域指標(biāo)均較治療前升高（P＜0.05），研究組較對(duì)照組升高更明顯（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后心率變異性時(shí)域和頻域指標(biāo)變化比較（±s）

表1 兩組患者治療前后心率變異性時(shí)域和頻域指標(biāo)變化比較（±s）

注：與同組治療前比較，＊P＜0.05；與治療后對(duì)照組比較，△P＜0.05

例數(shù) SDNN（ms）SDANN（ms）RMSSD（ms）PNN50（%）nLF（nu）nHF（nu）LF/HF治療前時(shí)間 組別治療后研究組對(duì)照組研究組對(duì)照組40 40 40 40 78.2±30.7 76.2±25.8 127.5±28.1＊△96.2±29.8＊73.2±25.4 70.6±29.3 111.7±36.4＊△93.2±28.1＊23.3±10.1 21.7±9.4 46.5±19.1＊△40.5±17.1＊7.9±6.8 7.6±7.1 14.5±10.5＊△10.5±9.5＊40.1±7.4 38.9±7.2 52.5±8.2＊△43.5±7.9＊18.4±6.4 15.7±6.5 26.8±7.1*△22.5±6.9*2.2±0.9 2.3±0.8 1.2±0.7*△1.7±0.8*

2.2 治療前后HAMA評(píng)分變化

治療前研究組及對(duì)照組HAMA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后研究組及對(duì)照組HAMA評(píng)分均較治療前下降（P＜0.05），研究組較對(duì)照組下降更明顯（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后漢密頓焦慮量表評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后漢密頓焦慮量表評(píng)分比較（±s，分）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值研究組對(duì)照組t值P值40 40 25.71±5.02 25.29±3.25 0.189 0.853 12.86±3.67 18.29±3.86 2.696 0.019 5.101 4.141 0.002 0.006

2.3 兩組不良反應(yīng)情況

兩組治療前后進(jìn)行心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功檢查均無(wú)明顯變化，其中，研究組不良反應(yīng)主要為口干7例，惡心3例、腹脹、頭暈、乏力、嗜睡、失眠各2例，對(duì)照組無(wú)不良反應(yīng)。

3 討論

廣泛性焦慮患者有明顯的心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂癥狀，與去甲腎上腺素（NE）能系統(tǒng)、多巴胺（DA）能系統(tǒng)、5-羥色胺（5-HT）能和γ-氨基丁酸（GABA）等功能失調(diào)有關(guān)，尤其是NE和5-HT通過(guò)直接或間接機(jī)制作用于交感和副交感神經(jīng)產(chǎn)生不同的調(diào)節(jié)作用，患者出現(xiàn)心臟自主神經(jīng)功能紊亂，如快速心率、血壓增高、心悸、胸悶、胸痛、呼吸困難等臨床癥狀。最近研究發(fā)現(xiàn)，焦慮癥患者與正常對(duì)照組比較出現(xiàn)顯著的心率變異性改變[2]。當(dāng)HAMA量表評(píng)分發(fā)生變化時(shí)，HRV的指標(biāo)可發(fā)生相應(yīng)變化，兩者存在一定相關(guān)性，HRV可作為GAD病情嚴(yán)重程度評(píng)估指標(biāo)之一[3]。

廣泛性焦慮目前一致的意見(jiàn)是選擇單藥治療。世界生物精神病學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)（WFSBP）治療指南中建議：一線(xiàn)治療藥物有文拉法辛和帕羅西汀[4]。帕羅西汀通過(guò)抑制腦神經(jīng)元5-HT再攝取而發(fā)揮藥效，對(duì)組胺H受體、腎上腺素α或β受體、多巴胺D2受體的親合力低，帕羅西汀對(duì)腦中去甲腎上腺素（NA）受體不起作用，提示該藥鎮(zhèn)靜作用很小，對(duì)認(rèn)知過(guò)程或精神運(yùn)動(dòng)功能的損害小，對(duì)膽堿能受體親和性和心血管不良反應(yīng)小于TCAs。本研究表明，在心理治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合帕羅西汀治療更能降低主觀(guān)評(píng)估指標(biāo)HAMA的總分，提示帕羅西汀治療廣泛性焦慮有明確的療效，與國(guó)內(nèi)外研究相一致。

心率接受交感和副交感神經(jīng)的雙重支配，心率變異是交感-迷走神經(jīng)拮抗作用的結(jié)果。HRV是反映自主神經(jīng)活動(dòng)的敏感且無(wú)創(chuàng)性客觀(guān)定量指標(biāo)，HRV增加反映副交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，降低則反映交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)[5]。HRV頻域指標(biāo)中的LF/HF是反映心臟交感-迷走均衡性（sympa-thovagal balance）的定量指標(biāo)[6]。本研究顯示，兩組治療4周后，HRV時(shí)域指標(biāo)（SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50）、頻域指標(biāo)（nLF、nHF、LF/HF）均升高，且研究組升高程度高于對(duì)照組（P＜0.05）。提示單獨(dú)心理治療或帕羅西汀聯(lián)合心理治療均能提高廣泛性焦慮患者副交感神經(jīng)的活動(dòng)，同時(shí)降低交感神經(jīng)的活動(dòng)，改善交感-迷走均衡性，與臨床癥狀的改善相互一致。單獨(dú)心理治療可以改善HAMA評(píng)分與HRV頻域、時(shí)域指標(biāo)，提示心理治療可以改善廣泛性焦慮的生物學(xué)癥狀，與既往的研究相一致[7]，反過(guò)來(lái)也證明，廣泛性焦慮的臨床癥狀具有可客觀(guān)測(cè)量的生物學(xué)指標(biāo)，而且與既往常用的癥狀評(píng)估量表HAMA有一定的相關(guān)性、一致性。

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