段瑞生 張慧平 齊亞超 肖向建 劉昌林 劉慧卿 岳月紅

1.河北省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北石家莊050051；2.河北省人民醫(yī)院耳鼻喉科，河北石家莊 050051

由于進(jìn)展性卒中具有較高的致死率和致殘率，并且極易引起醫(yī)療糾紛早已受到廣大醫(yī)生的重視，但其原因復(fù)雜，治療效果也多不理想，為尋找新的有效治療方法，本實(shí)驗(yàn)觀(guān)察丁苯酞氯化鈉注射液聯(lián)合注射液降纖酶治療進(jìn)展性卒中的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 病例選擇

入選和排除標(biāo)準(zhǔn)：符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議[1]制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院后經(jīng)影像學(xué)檢查排除出血性腦血管病，于發(fā)病6 h～7 d病情進(jìn)行性加重，癱瘓肌力較入院時(shí)下降2級(jí)或2級(jí)以上，NIHSS評(píng)分增加9分以上，發(fā)病年齡50～80歲，入院后查血小板、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）均在正常范圍，既往神經(jīng)功能缺損不影響神經(jīng)功能評(píng)分，排除消化性潰瘍并出血、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重感染、腫瘤、高熱、心肝肺腎功能不全者、合并意識(shí)障礙者、癲癇發(fā)作、出血傾向。

1.2 一般資料

2007年2月～2011年5月于我院選取120例住院患者并隨機(jī)分為兩組，治療組60例，男37例，女23例，年齡36～78歲，平均（64.3±9.5）歲；對(duì)照組60例，男32例，女28例，年齡40～82歲，平均（64.7±8.3）歲。兩組性別、年齡、既往史、神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

兩組患者均給予基礎(chǔ)治療包括控制血壓、血糖，阿托伐他汀鈣降脂、穩(wěn)定斑塊，氯吡格雷、阿司匹林抗血小板，靜滴奧拉西坦，丹參多酚酸鹽注射液的基礎(chǔ)，治療組給予丁苯酞氯化鈉注射液25 mg靜點(diǎn)，2次/d，連用14 d，注射液纖溶酶10單位入250 mL生理鹽水靜點(diǎn)，1次/d，連用4 d，對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上皮試后給予注射液纖溶酶10單位入250 mL生理鹽水靜點(diǎn)，1次/d，連用4 d。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療前1 d和治療后第15天進(jìn)行凝血功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功檢查，并觀(guān)察治療期間不良反應(yīng)。依據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，分別于治療前，治療后1 d、5 d、15 d進(jìn)行療效評(píng)定。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，顯效：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少91%～100%；有效：減少18%～90%；無(wú)效：減少或增加在18%以?xún)?nèi)；加重：評(píng)分增加在18%以上?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 6.12統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后神經(jīng)功能評(píng)分比較

治療前兩組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分無(wú)明顯差異（P＞0.05），治療后7 d、14 d兩組均顯著改善，但治療組較對(duì)照組改善更為顯著。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較（±s，分）

注：與對(duì)照組比較，#P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后1 d 治療后5 d治療后15 d治療組對(duì)照組60 60 15.0±2.3 14.0±2.1 16.0±1.2 15.0±2.7 9.0±1.2#11.0±1.9 7.0±1.3#9.0±1.8

2.2 兩組療效比較

兩組療效比較顯示，治療組總有效率為88.33%，對(duì)照組為73.33%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組療效比較（例）

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

兩組治療15 d后FIB降低，但均大于2 g/L，兩組FIB降低、頭痛癥狀出現(xiàn)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療組出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶增高、消化道癥狀（惡心、嘔吐等經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀消失），與對(duì)照組比較比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

進(jìn)展性卒中是嚴(yán)重導(dǎo)致患者殘疾和死亡的重要因素，實(shí)質(zhì)是腦水腫、出血轉(zhuǎn)化、血栓蔓延、低灌注、線(xiàn)粒體損傷、鈣超載、興奮性氨基酸的細(xì)胞毒作用、氧化應(yīng)激損傷等多種機(jī)制導(dǎo)致的神經(jīng)元受損。研究發(fā)現(xiàn)，高血糖、血壓過(guò)低或過(guò)高、血管狹窄、高凝、發(fā)熱、感染和炎癥反應(yīng)、血清鐵蛋白升高、谷氨酸升高、高同型半胱氨酸及血清升高等均是進(jìn)展性卒中的危險(xiǎn)因素[2]，目前主要以糾正上述危險(xiǎn)因素為主，但療效尚不確切。

降纖酶是高純度類(lèi)凝血酶樣物質(zhì)，從中國(guó)蝮蛇毒中提純的一種單一成分酶制劑，能直接作用于纖維蛋白原α鏈，分解纖維蛋白原，降低血粘度，阻止血小板血栓的形成，研究發(fā)現(xiàn)降纖酶治療能改善腦梗死患者的生存狀態(tài)[3]。

丁苯酞是從芹菜籽中提取的芹菜甲素消旋體，是一個(gè)可以阻斷缺血腦損傷多個(gè)病理環(huán)節(jié)的創(chuàng)新藥物，其作用機(jī)制是改善缺血區(qū)微循環(huán)和維護(hù)線(xiàn)粒體結(jié)構(gòu)和功能[4-5]。國(guó)內(nèi)外大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，丁苯酞具有多靶點(diǎn)抗腦缺血作用，能改善線(xiàn)粒體功能，提高腦血管內(nèi)皮和的水平，抑制谷氨酸釋放，降低細(xì)胞內(nèi)鈣濃度和花生四烯酸含量，抑制自由基和提高抗氧化酶活性，改善局部腦血流量和腦微循環(huán)及腦能量代謝，減輕腦缺血所致腦水腫，抗血栓形成和抗血小板聚集，縮小腦梗死面積，改善神經(jīng)功能缺失癥狀[6]。

本研究首次對(duì)丁苯酞氯化鈉注射液聯(lián)合降纖酶治療進(jìn)展性卒中療效進(jìn)行觀(guān)察，結(jié)果顯示降纖酶聯(lián)合丁苯酞氯化鈉注射液和單用降纖酶均可明顯改善進(jìn)展性卒中患者神經(jīng)功能缺損癥狀，二者聯(lián)合應(yīng)用顯示了更明顯的療效，可能與丁苯酞氯化鈉注射液的改善腦循環(huán)、提高腦血流量、保護(hù)線(xiàn)粒體功能有關(guān)，本實(shí)驗(yàn)為治療進(jìn)展性卒中提供了新的思路。

[1]趙渝，時(shí)德，向志，等.疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)40例的療效觀(guān)察[J].四川醫(yī)學(xué)，2000，21（1）：12-13.

[2]楊赟，王衛(wèi)真，曹文鋒，等.進(jìn)展性缺血性卒中567例臨床分析[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2011，28（6）：524-527.

[3]全國(guó)降纖酶臨床再評(píng)價(jià)研究協(xié)作組.降纖酶治療急性腦梗死再評(píng)價(jià)（Ⅱ）[J].中華神經(jīng)科雜志，2005，38（1）：11-16.

[4]熊杰，馮亦璞.丁基苯酞對(duì)局灶性腦缺血過(guò)程中線(xiàn)粒體損傷的保護(hù)作用[J].藥學(xué)學(xué)報(bào)，2000，35（6）：408-412.

[5]董高翔，馮亦璞.丁基苯酞對(duì)局部腦缺血再灌注大鼠腦線(xiàn)粒體ATPase抗氧化酶活性脂脂質(zhì)過(guò)氧化的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，24（1）：93-97.

[6]陸國(guó)慶，吳雪釵，胡婷婷.恩必普[J].中國(guó)新藥雜志，2006，15：572-573.