劉 建

河南省南陽(yáng)市第九人民醫(yī)院，河南南陽(yáng) 473000

目前，對(duì)急性心肌梗死（AMI）后抑郁癥的研究越來(lái)越多，據(jù)報(bào)道，AMI患者住院期間有抑郁者為7.2%～41.0%，多為輕、中度抑郁[1]。有研究表明，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）可降低急性心肌梗死后抑郁癥患者的心血管并發(fā)癥和病死率。舍曲林是第一個(gè)獲準(zhǔn)用于治療兒童青少年情感障礙的SSRI，它能有效地減輕患者的抑郁癥狀、疲勞癥狀以及焦慮狀態(tài)。氯丙咪嗪為三環(huán)類抗抑郁藥，臨床療效較好。本研究對(duì)我院的AMI后抑郁患者分別應(yīng)用上述兩種藥物進(jìn)行治療，評(píng)價(jià)其臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年3月～2010年5月入住我院的急性心肌梗死患者267例，均經(jīng)心電圖及心肌酶譜檢查確診。對(duì)有焦慮、抑郁癥狀患者進(jìn)行抑郁篩查，結(jié)果顯示有抑郁者75例[采用Hang抑郁自評(píng)量表（SDS）和漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[2]進(jìn)行測(cè)評(píng)]，抑郁癥患病率為28.1%。75例患者中，男42例，女33例；年齡36～85歲，平均（64.2±11.2）歲；患者均無(wú)惡性腫瘤、感染性疾病等及其他心血管疾病。將75例患者隨機(jī)分成兩組：觀察組38例為舍曲林治療組，對(duì)照組37例為氯丙咪嗪治療組。兩組患者的性別、年齡、梗死部位等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較（例）

1.2 方法

所有患者均予以常規(guī)心臟藥物進(jìn)行治療，治療組在此基礎(chǔ)上予以鹽酸舍曲林（輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)）50 mg/次，1次/d，早餐后服用，8周為1個(gè)療程；對(duì)照組予以鹽酸氯丙咪嗪片（瑞賽科技實(shí)業(yè)有限公司），初始劑量為25 mg/次，2次/d，1周內(nèi)根據(jù)病情增量，最大劑量為150 mg/d，平均（102±14）mg/d，8周為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

于治療前及治療后采用HAMD和TESS進(jìn)行評(píng)定。同時(shí)在治療前后檢測(cè)肝、腎功能和血、尿常規(guī)。臨床療效評(píng)定為痊愈：癥狀完全消失，HAMD評(píng)分下降≥90%；顯效：癥狀有明顯改善或部分癥狀消失，HAMD評(píng)分下降≥60%；好轉(zhuǎn)：癥狀略有減輕，HAMD評(píng)分下降≥30%；無(wú)變化：癥狀無(wú)減輕，HAMD評(píng)分下降<30%?？傦@效=痊愈+顯效；有效=痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較

治療8周后，觀察組總顯效率為63.1%（24/38），對(duì)照組為48.7%（18/37），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.17，P<0.05）；觀察組有效率為84.2%（32/38），對(duì)照組為78.4%（29/37），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.25，P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的臨床療效[n（%）]

2.2 HAMD評(píng)分比較

治療后兩組患者HAMD評(píng)分低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。治療前兩組HAMD評(píng)分間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后雖然觀察組HAMD評(píng)分低于對(duì)照組，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后HAMD評(píng)分（±s，分）

表3 兩組患者治療前后HAMD評(píng)分（±s，分）

?組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值觀察組對(duì)照組t值P值38 37 37.1±6.1 36.8±6.4 0.52>0.05 14.3±4.2 14.9±3.9 1.04>0.05 4.98 4.36<0.01<0.01

2.3 不良反應(yīng)

觀察組的不良反應(yīng)主要為胃腸道不適（如惡心、厭食、腹瀉等）、頭痛、無(wú)力、嗜睡、失眠或震顫等；對(duì)照組不良反應(yīng)主要為口干、失眠、視物模糊、便秘。少數(shù)病例對(duì)癥處理后緩解，大多數(shù)患者自行緩解，無(wú)一例因不良反應(yīng)而中斷治療。治療結(jié)束時(shí)觀察組TESS評(píng)分為（1.8±0.5）分,對(duì)照組為（4.0±1.7）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.71，P<0.01）。

3 討論

抑郁癥是一種與情緒障礙有關(guān)的精神性疾病，是AMI后的常見(jiàn)問(wèn)題。研究表明，AMI后發(fā)現(xiàn)40%有抑郁情緒，且18個(gè)月病死率明顯增高[3-4]。抑郁作為一種與心理行為相互影響的社會(huì)適應(yīng)不良性疾病，影響著心血管疾病的發(fā)生與發(fā)展。Classman等[1]發(fā)現(xiàn)：抑郁是患心肌梗塞后死亡的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，心肌梗死后患抑郁癥死亡的可能性是非抑郁癥者的3.5倍。AMI后出現(xiàn)抑郁癥狀與以下因素有關(guān)：①患者缺乏心臟健康知識(shí)、恐懼、AMI、怕溶栓后復(fù)發(fā)、對(duì)未來(lái)的生活喪失信心。②醫(yī)護(hù)人員過(guò)度強(qiáng)調(diào)該病的危險(xiǎn)性，家屬對(duì)該病缺乏正確的認(rèn)知，過(guò)度限制患者的活動(dòng)，加重患者的焦慮。③醫(yī)護(hù)人員對(duì)抑郁不夠重視，認(rèn)為是患病后患者的普遍現(xiàn)象，時(shí)間長(zhǎng)會(huì)改善。許多醫(yī)生并不明白抑郁等心理因素與心血管疾病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切及缺乏這方面治療的專業(yè)知識(shí)，因此臨床上抑郁癥漏診、漏治的情況仍很多[5]。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多給予患者及其家屬情感支持，消除患者的恐懼心理，常詢問(wèn)患者的自覺(jué)癥狀。

舍曲林在體外是神經(jīng)元強(qiáng)效和特異的5-羥色胺再攝取抑制劑，在臨床劑量下，阻斷人類血小板對(duì)5-羥色胺的攝取。舍曲林對(duì)神經(jīng)元中去甲腎上腺素和多巴胺的再攝取僅有極輕微的作用。舍曲林要首先通過(guò)肝臟代謝，血漿中的主要代謝產(chǎn)物N-去甲基舍曲林的藥理活性在體外明顯低于舍曲林，約為舍曲林的1/20，它的半衰期是62～104 h。舍曲林和N-去甲基舍曲林的最終代謝產(chǎn)物從糞便和尿中等量排泄，只有少量（<0.2%）舍曲林以原型從尿中排出，每天給藥1次，1周后達(dá)穩(wěn)定態(tài)濃度，在這個(gè)過(guò)程中有2倍的濃度蓄積[6-7]。舍曲林的血漿蛋白結(jié)合率為98%。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，舍曲林有較大的分布容積。氯丙咪嗪為三環(huán)類抗抑郁藥，用于治療各種抑郁狀態(tài)，主要作用為阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取，從而發(fā)揮抗抑郁及抗焦慮作用。該藥口服吸收快而完全，生物利用度30%～40%，半衰期（t1/2）為22～84 h，在肝臟代謝，活性代謝物為去甲氯米帕明，由尿排出，禁忌證為嚴(yán)重心臟病、癲癇、青光眼、尿潴留及對(duì)三環(huán)類藥物過(guò)敏者。本研究選用上述兩種藥物進(jìn)行對(duì)照研究，以觀察二者對(duì)AMI后抑郁的治療效果。研究結(jié)果顯示，兩藥治療后，HAMD評(píng)分均顯著下降，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明兩藥對(duì)抑郁均能起到明顯的治療作用，且HAMD評(píng)分下降值近似。治療8周后，兩組患者的有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是觀察組總顯效率為63.1%，顯著高于對(duì)照組的48.7%（P<0.05）。說(shuō)明舍曲林治療后，患者痊愈和顯效的比例增高。氯丙咪嗪的的主要不良反應(yīng)為多汗、口干、嗜睡、震顫、排尿困難、視物模糊等，可發(fā)生直立性低血壓。與三環(huán)類抗郁郁藥物不同，舍曲林的不良反應(yīng)常為胃腸道不適、頭痛、不安、嗜睡、頭暈等。在本研究中，兩組患者的不良反應(yīng)均以消化道癥狀為主，但舍曲林組患者癥狀多較輕微，大部分可以自行緩解，而氯丙咪嗪組出現(xiàn)不良反應(yīng)者較多，影響治療效果和依從性。這可能與兩種藥物的作用機(jī)制不同有關(guān)。

總之，抑郁癥不僅影響AMI患者的生存質(zhì)量，而且是心臟事件復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素。發(fā)現(xiàn)有抑郁癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)處理，及時(shí)給予心理調(diào)整，必要時(shí)應(yīng)用抗抑郁藥物治療。與三環(huán)類抗抑郁藥氯丙咪嗪相比，舍曲林治療AMI后抑郁療效好，且能克服其不良反應(yīng)多、劑量大、耐受性差等缺點(diǎn)。

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