張小兵

河北省霸州市廊坊四院骨一科，河北霸州 067500

跟骨是足部最大的跗骨，其在人體負重及行走中起重要作用。跟骨骨折是跗骨骨折中最常見的骨折，約占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%[1]，多由高處跌落傷，足部著地，足跟遭受垂直撞擊所致。跟骨骨折多數(shù)預后較差，治療不當可遺留持續(xù)性患足疼痛和嚴重功能障礙，致殘率高達30%[2]。目前對于跟骨骨折手術治療療效優(yōu)于非手術治療已達成共識[3-4]，然而采用何種手術方法可獲得更佳療效則存在爭議。本研究旨在通過比較經(jīng)皮撬撥復位克氏針固定術與切開復位鋼板內固定術治療跟骨骨折的療效，探討治療跟骨骨折的更優(yōu)手術方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年6月～2010年12月我院收治的92例跟骨骨折患者，均經(jīng)臨床及X線檢查確診，既往無踝部外傷史，傷前患肢功能正常。排除病理性骨折、開放性骨折、傷前雙足踝功能異常、妊娠及哺乳期婦女等。92例患者按照隨機數(shù)字法分為經(jīng)皮撬撥復位克氏針組和切開復位鋼板內固定組，每組各46例。經(jīng)皮撬撥復位克氏針組46例患者中，男37例，女9例；年齡19～59歲，平均（37.5±4.8）歲；骨折原因：高空墜落傷34例，交通事故傷8例，打擊傷3例，扭傷1例；Sanders分型[5]：Ⅱ型26例，Ⅲ型12例，Ⅳ型8例。切開復位鋼板內固定組46例患者中，男35例，女11例；年齡18～60歲，平均（38.2±5.1）歲；骨折原因：高空墜落傷32例，交通事故傷9例，打擊傷4例，扭傷1例；Sanders分型：Ⅱ型27例，Ⅲ型13例，Ⅳ型6例。兩組患者年齡、性別比、骨折原因及Sanders分型等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準，全部患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 經(jīng)皮撬撥復位克氏針固定術 患者行硬膜外麻醉后取健側臥位，抬高患足，常規(guī)消毒鋪無菌巾。取1枚直徑4～5 mm的克氏針，在跟骨結節(jié)后外側向前傾斜15°穿過皮膚，在C型臂X線機透視下進入距下關節(jié)面下方，將克氏針用力向下撬撥，撬起并復位跟骨后關節(jié)面塌陷的骨塊，Bohler角恢復至30°，Gissane角恢復至125°，配合手法復位，恢復跟骨寬度。復位滿意后，保持足跖屈位使克氏針進入骨折塊前方至骨折遠端，然后于撬撥位用石膏外形托進行固定。術后8～10周可拔除鋼針。

1.2.2 切開復位鋼板內固定術 患者行硬膜外麻醉后取健側臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于股骨中下1/3處上氣囊止血帶。取跟骨外側L形切口，逐層切開皮膚、皮下組織至跟骨，緊貼跟骨外側壁于骨膜下將整塊皮瓣向上銳性剝離，掀起腓骨長短肌腱和皮瓣，用兩根2.0 mm克氏針固定于外髁、距骨以擋住皮瓣，減少對皮瓣的牽拉；直視下復位各關節(jié)面，恢復Bohler角至30°，Gissane角至125°，并恢復跟骨寬度和高度，然后選擇合適的鋼板內固定。徹底止血后放置負壓引流管，關閉切口。

兩組術后均常規(guī)使用抗生素，抬高患肢，經(jīng)皮撬撥復位克氏針組石膏固定8周，X線檢查確定骨折愈合后進行功能鍛煉。切開復位鋼板內固定組術后24 h后開始趾、踝關節(jié)活動，術后4周進行不負重功能鍛煉。

1.3 觀察指標

①全部患者于術前及術后1周、術后1年行X線檢查，測量Bohler角、Gissane角、跟骨高度和寬度。②術后1年采用Maryland足部功能評分[6]對骨折恢復情況進行評價，優(yōu)：90～100分，良：75～89分，可：50～74分，差：＜50分。以（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)計算優(yōu)良率。③觀察術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術前后Bohler角、Gissane角、跟骨高度和寬度變化情況

兩組術前Bohler角、Gissane角、跟骨高度及寬度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后1周及術后1年，兩組Bohler角均較術前增加（P＜0.05），Gissane角較術前亦顯著增加（P＜0.05），跟骨高度增加（P＜0.05），跟骨寬度減?。≒＜0.05）。但術后1年切開復位鋼板內固定組較經(jīng)皮撬撥復位克氏針組術后Bohler角、Gissane角增大更明顯（P＜0.05），跟骨高度較后者增加多（P＜0.05），跟骨寬度減小更明顯P＜0.05）。經(jīng)皮撬撥復位克氏針組術后1年與術后1周比較，Bohler角及Gissane角減?。≒＜0.05），跟骨 高度減 ?。≒＜0.05），跟骨寬度增加（P＜0.05）。切開復位鋼板內固定組術后1年與術后1周比較，Bohler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨寬度均無顯著變化（P＞0.05）。見表1。

表1 經(jīng)皮撬撥復位克氏針組與切開復位鋼板內固定組手術前后Bohler角、Gissane角、跟骨高度和寬度比較（±s）

表1 經(jīng)皮撬撥復位克氏針組與切開復位鋼板內固定組手術前后Bohler角、Gissane角、跟骨高度和寬度比較（±s）

注：與術前比較，*P＜0.05；與術后1周比較，★P＜0.05；與經(jīng)皮撬撥復位克氏針組術后1年比較，#P＜0.05

例數(shù) Bohler角（°）Gissane角（°）跟骨高度（mm）跟骨寬度（mm）經(jīng)皮撬撥復位克氏針組分組 時間切開復位鋼板內固定組術前術后1周術后1年術前術后1周術后1年46 46 46 46 46 46 12.24±1.03 24.86±3.92*22.07±2.55*★12.31±1.15 26.57±2.10*26.82±2.23*#86.48±7.33 125.45±6.82*122.91±6.34*★86.91±8.52 133.90±7.52*134.20±7.85*#36.59±3.80 43.63±2.07*41.06±1.58*★37.02±2.95 46.70±2.24*46.62±2.33*#47.60±4.55 35.95±1.80*37.21±2.12*★46.69±4.98 33.99±2.40*33.97±1.92*#

2.2 兩組術后療效評價

切開復位鋼板內固定組術后優(yōu)良率顯著高于經(jīng)皮撬撥復位克氏針組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=11.20，P＜0.05）。見表2。

表2 經(jīng)皮撬撥復位克氏針組與切開復位鋼板內固定組療效比較（例）

2.3 兩組術后并發(fā)癥情況比較

經(jīng)皮撬撥復位克氏針組術后無一例發(fā)生并發(fā)癥。切開復位鋼板內固定組術后共6例（13.04%）發(fā)生并發(fā)癥，其中4例（8.70%）發(fā)生皮膚邊緣壞死，2例（4.34%）發(fā)生切口感染。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.51，P＜0.05）。

3 討論

跟骨骨折手術的目的在于恢復跟骨體的高度、寬度及其Bohler角，恢復跟距關節(jié)、跟關節(jié)的解剖關系，以達到解剖復位[7]，并給予可靠的固定。本研究中，經(jīng)皮撬撥復位克氏針固定術和切開復位鋼板內固定術均可很好地恢復SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折患者的跟骨高度、寬度、Bohler角和Gissane角，但切開復位鋼板內固定組各指標恢復效果較經(jīng)皮撬撥復位克氏針組更好（P＜0.05），與王偉[8]的報道結果基本一致。此外，本研究中術后1年X線檢查顯示，經(jīng)皮撬撥復位克氏針組患者Bohler角、Gissane角以及跟骨高度和寬度均出現(xiàn)了不同程度的丟失（P＜0.05），而切開復位鋼板內固定組各指標無明顯改變（P＞0.05），提示行切開復位鋼板內固定術后，鋼板既能復位和支撐塌陷的關節(jié)面和骨塊，同時也能恢復距下關節(jié)面及跟骨的正常位置[9]。

經(jīng)皮撬拔復位克氏針固定術治療跟骨骨折的優(yōu)點是方法簡單、創(chuàng)傷小、花費少，但克氏針固定不牢，需要進行外固定，這限制了患者術后早期活動患足和逐漸承重步行。本研究中經(jīng)皮撬撥復位克氏針組術后需行石膏固定8周，患者進行功能鍛煉較晚；而切開復位鋼板內固定組術后24 h即開始趾、踝關節(jié)活動，術后4周可進行不負重功能鍛煉。Maryland足部功能評分結果發(fā)現(xiàn)，切開復位鋼板內固定組術后優(yōu)良率顯著高于經(jīng)皮撬撥復位克氏針組（P＜0.05），說明切開復位鋼板內固定術較經(jīng)皮撬拔復位克氏針固定術治療跟骨骨折可獲得更佳的臨床療效，并且可有效防止發(fā)生關節(jié)僵硬和創(chuàng)傷性關節(jié)炎。

切口皮膚壞死和感染是跟骨骨折行切開復位鋼板內固定術的常見早期并發(fā)癥，Mudhaffar等[10]報道其發(fā)生率為18.1%。本研究結果發(fā)現(xiàn)，切開復位鋼板內固定組4例（8.70%）發(fā)生皮膚邊緣壞死，2例（4.34%）發(fā)生切口感染，與張家紅等[11]報道的8.3%相似，分析可能與跟骨的局部解剖特點有關。提示術者進行操作時應保證切口皮瓣的良好血供，最好采用全厚皮瓣進行銳性解剖，術中注意不要過度牽拉皮瓣，術后適當固定并抬高患肢，以利于軟組織修復。由于跟骨外側皮下組織較薄，骨折常伴軟組織損傷，導致感染機會增加。因此，術中需保證軟組織充分覆蓋鋼板及螺釘，避免外露，術后常規(guī)預防性應用抗生素，是防止術后感染的有效措施。

綜上所述，切開復位鋼板內固定術較經(jīng)皮撬拔復位克氏針固定術能夠更好地恢復跟骨骨折患者的Bohler角、Gissane角、跟骨高度和寬度，臨床療效亦較后者更佳，如果術中能夠熟練正確操作，有效防止切口邊緣壞死、感染等并發(fā)癥，切開復位鋼板內固定組術可為治療跟骨骨折的更佳術式選擇。

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