高 飚 鄒三明

湖北省孝感市中心醫(yī)院骨一科，湖北孝感 432000

跟骨是足部最大的跗骨，跟骨關(guān)節(jié)面和距骨關(guān)節(jié)面構(gòu)成的跟距關(guān)節(jié)，承載著約45%人體體重。跟骨骨折主要為高能量損傷所致，是足部常見的損傷，約占跗骨骨折的60%，而關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占跟骨骨折的60%～70%。近年來隨著現(xiàn)代交通和建筑業(yè)的發(fā)展，跟骨骨折的發(fā)生率也呈逐漸上升趨勢[1]。跟骨骨折尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如果處理不當(dāng)，常遺留疼痛，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)正常功能，致殘率高。因此，如何處理好跟骨骨折，是國內(nèi)外學(xué)者面臨的難題，手術(shù)內(nèi)固定治療是關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折主要的治療方式[2]。本研究分析了我科采用鎖定鋼板和普通鋼板內(nèi)固定治療關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折患者42例，現(xiàn)總結(jié)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2011年1月在我科進行手術(shù)治療的42例關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折患者，其中，男34例，女8例；年齡18～63歲，平均（32.00±7.62）歲；入院后均攝X線片，包括雙足正側(cè)位片、患足軸位片、患足半冠狀位以及CT檢查確診，其中，單純右足骨折24例，單純左足骨折14例，雙足骨折4例，共46足。根據(jù)Sanders分型[3]：Ⅱ型8足，Ⅲ型22足，Ⅳ型16足；致傷原因：高處墜落傷29例，交通傷11例，其他傷2例。根據(jù)采用內(nèi)固定不同將患者分為兩組，觀察組22例采用跟骨鎖定鋼板內(nèi)固定，對照組20例采用普通鋼板內(nèi)固定。兩組年齡、性別、骨折分型、部位以及合并傷等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者入院后積極給予處理嚴(yán)重并發(fā)癥、消腫等對癥治療，待患足腫脹開始消退，外側(cè)皮紋出現(xiàn)皺褶后進行手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)過程 采用硬膜外麻醉，患者單足骨折取側(cè)臥位，雙足骨折取仰臥位，患肢應(yīng)用止血帶，采用改良跟骨外側(cè)“L”型切口，自外踝上5 cm起，切開皮膚和皮下軟組織直至骨膜，沿跟骨外側(cè)壁做骨膜下剝離，將整個皮瓣全層掀起，術(shù)中注意保護腓骨長短肌和腓腸神經(jīng)，分別于距骨、腓骨和骰骨打入3枚克氏針，無張力牽開皮膚，充分顯露距骨下關(guān)節(jié)及骨折，根據(jù)術(shù)前影像結(jié)果和評估情況，找出并掀開骨折塊，暴露塌陷的關(guān)節(jié)面，克氏針撬撥塌陷的骨塊，盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，必要時自體髂骨植骨，兩次擠壓恢復(fù)足跟寬度，盡量恢復(fù)Bohler角和Gissane角。骨折復(fù)位滿意后，觀察組緊貼骨面，置入鎖定鋼板，而對照組則置入普通鋼板，C臂機透視滿意后，放置引流，縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，常規(guī)使用抗生素，引流管留置24～48 h，拔除引流后開始踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，3個月逐漸開始負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)后均隨訪12個月。①Bohler角是指跟骨結(jié)節(jié)上緣與跟距關(guān)節(jié)面形成的夾角，正常大約30°～45°，比較兩組術(shù)前與術(shù)后患足Bohler角及骨折愈合時間。②術(shù)后臨床療效評價：根據(jù)Kerr跟骨骨折評分系統(tǒng)[4]，包括疼痛36分，工作能力25分，行走能力25分，輔助行走情況14分，其中，≥86分為優(yōu)秀，71～85分為良，51～70分為中，≤50分為差；比較兩組的優(yōu)良率。

1 .4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患足Bohler角及骨折愈合時間比較

觀察組和對照組術(shù)后Bohler角均較術(shù)前明顯增加，觀察組術(shù)后增加更為明顯，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組骨折愈合時間明顯短于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組術(shù)前與術(shù)后患足Bohler角及骨折愈合時間比較（±s）

表1 兩組術(shù)前與術(shù)后患足Bohler角及骨折愈合時間比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.01

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后Bohler角（°）骨折愈合時間（周）觀察組對照組t值P值22 20-1.56±2.75-0.98±3.06 0.65＞0.05 25.32±3.27a 22.71±2.93a 2.71＜0.01 11.62±1.45 13.15±1.22 3.68＜0.01

2.2 兩組療效評價

觀察組優(yōu)良率為90.91%，明顯高于對照組的65.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組療效比較[n（%）]

3 討論

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，距下關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面之間正常關(guān)系喪失，導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)運動、受力改變，繼而造成距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和周圍軟組織損傷[4-5]。臨床上對于Sanders分型Ⅰ型的骨折，一般主張保守治療，而對于Ⅱ型以上的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多采取切開復(fù)位內(nèi)固定，通過內(nèi)固定維持距下關(guān)節(jié)面的平整，穩(wěn)定Bohler角，利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，本研究中42例患者通過內(nèi)固定后，Bohler角均較術(shù)前明顯提高。

鎖定鋼板是帶有鎖定螺紋孔的內(nèi)固定板，通過旋入螺釘與鋼板鎖定而發(fā)揮穩(wěn)定的固定作用，鋼板的可塑性好，保證鋼板緊緊貼附于跟骨，有利于維持復(fù)位后跟骨形態(tài)，鎖定鋼板整體呈框架式支撐作用，支撐效果優(yōu)于普通鋼板，術(shù)后塌陷的骨折不易變形移位，尤其適用于SandersⅢ、Ⅳ型骨折，利于患者早期下地活動[6-7]。夏江霓等[8]評價了跟骨鎖定鋼板治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折的療效，發(fā)現(xiàn)術(shù)后Maryland足部評分優(yōu)良率為84.4%，從而肯定了其臨床療效。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后Bohler角恢復(fù)程度明顯優(yōu)于普通鋼板組，骨折愈合時間明顯短于普通鋼板組，術(shù)后隨訪1年，觀察組優(yōu)良率為90.91%，明顯高于對照組的65.00%。對于術(shù)中是否需要植骨，長期以來也存在著爭論，Longino等[9]認(rèn)為，是否植骨對于術(shù)后Bohler角恢復(fù)無差別，而筆者認(rèn)為，對于缺損較大的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，植骨可支持塌陷的關(guān)節(jié)面骨塊，且能刺激骨折早期愈合。

綜上所述，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用鎖定鋼板內(nèi)固定，能有效恢復(fù)距下關(guān)節(jié)，恢復(fù)Bohler角，維持復(fù)位后跟骨形態(tài)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]柴殿波，余雷，朱斌，等.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（28）：3624-3625.

[2]Buckley R，Tough S，Mccormack R，et al.Operative compared with nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures：a prospective，randomized，controlled multicenter trial[J].J Bone Joint Surg Am，2002，84（10）：1733-1744.

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[4]郭延皖，姜南春，羅振東，等.不同手術(shù)方法治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24（7）：660-661.

[5]蔣閱，聞久全，王克琦.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2010，12（4）：590-591.

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[7]馬敬壽，王曉波，方雅群，等.跟骨骨折手術(shù)時機的選擇和療效分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2010，12（6）：1080-1081.

[8]夏江霓，殷瀟凡，張曉陽.鎖定鋼板治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折的療效分析[J].實用骨科雜志，2011，17（1）：33-35.

[9]Longino D，Buckley RE.Bone graft in the operative treatment of displaced intraarticular calcaneal fractures：is it helpful[J].J Orthop Trauma，2001，15（4）：280-286.