陸雙政 黃元魯 韋 愷

右江民族醫(yī)學院附屬西南醫(yī)院暨廣西百色市人民醫(yī)院心胸外科，廣西百色 533000

肺癌是最常見的肺原發(fā)性惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率非常高，目前高居全世界惡性腫瘤死因之首，且其死亡率有逐年增加的趨勢。2003年WHO提供的數(shù)據(jù)顯示，肺癌的死亡數(shù)為110萬/年，發(fā)病數(shù)為120萬/年。2008年，全球有1 270萬人患肺癌，死亡人數(shù)高達760萬，占當年全世界死亡人數(shù)的13%，提示肺癌對人類的健康危害極大。非小細胞型肺癌（NSCLC）是肺癌中最為常見的類型，約占全部肺癌的80%[1]，其惡性程度較小細胞肺癌低，治療首選手術切除。由于肺癌以中老年發(fā)病居多，60～79歲為發(fā)病高峰期，嚴重阻礙了老年人生活質(zhì)量的提高。因此，老年肺癌患者的治療一直是臨床工作者關注的熱點。電視胸腔鏡（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）是近年來發(fā)展迅速的一項微創(chuàng)技術，廣泛應用于胸部疾病的診斷及治療，具有安全性高、損傷小、方便快捷、術后恢復快等特點，特別適用于基礎疾病多、機體抵抗力差的老年患者。為探討VATS在老年NSCLC患者中的應用效果及安全性，筆者回顧性分析了近年我院采用胸腔鏡手術的50例NSCLC患者臨床資料，并與傳統(tǒng)開胸手術患者進行比較分析，現(xiàn)總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

納入標準：①手術治療并最后經(jīng)病理確認的NSCLC患者；②年齡60～80歲，無心、腦、肝、腎功能異常；③臨床分期為Ⅰa～Ⅱb期；④腫瘤直徑≤5 cm；⑤Karnofsky功能狀態(tài)評分（KPS）>70分。排除標準：①年齡<60歲或>80歲的患者；②有周圍淋巴結轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移；③有嚴重基礎疾病無法耐受手術；④影像學（X線、CT或MRI）顯示腫瘤為中央型肺癌者；⑤腫瘤與主支氣管、支氣管、食管、大血管、心臟等距離太?。?10 mm）者；⑥有廣泛胸膜粘連不適合進行胸腔鏡手術及中轉(zhuǎn)開胸者。

1.2 一般資料

選擇符合“1.1”中納入及排除標準的患者共90例，均為2000年1月～2010年12月在我院住院治療的患者，其中，男60例，女30例；年齡60～80歲，中位年齡68.5歲；患者多有不同程度的咳嗽、胸部脹痛、低熱、咯血絲痰等臨床癥狀，無癥狀者僅15例，占16.67%；主要合并癥包括：高血壓62例，糖尿病44例，冠心病20例；患者多有吸煙史。按手術方式的不同將患者分為三組：全胸腔鏡手術組（VATS）24例，胸腔鏡輔助小切口開胸術組（video-assisted minithoracotomy，VAMT）26例，常規(guī)開胸手術組（SPT）40例。三組患者年齡、性別、病灶部位、臨床分期、病理類型、KPS評分等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。術前均征得家屬及患者同意并簽署手術知情同意書。

表1 三組一般資料比較（例）

1.3 治療方法

1.3.1 術前處理

術前請?？茣\，制訂治療基礎疾病的方案，盡量將血壓控制在140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），空腹血糖控制在7.0 mmol/L以下，餐后2 h血糖維持在11.0 mmol/L左右，評估患者耐受手術情況，制訂詳細的手術方案。術前預防使用抗生素，術前1天常規(guī)備血備皮，術前晚10時后禁食、禁飲，保證良好的睡眠。

1.3.2 手術方式

1.3.2.1 儀器設備 LTF-240型電子胸腔鏡（Olympus公司產(chǎn)品）及其配套器械設備（EVIS-240光源和電視系統(tǒng)、Trocar胸部穿刺套管、活檢鉗、胸腔閉式引流胸壁套管和閉式引流瓶等）。所有患者均給予雙腔氣管插管，選擇性單肺通氣，全身靜脈復合麻醉，常規(guī)消毒鋪無菌巾，取側(cè)臥位。

1.3.2.2 SPT組 采用后外側(cè)切口，切口長20～25 cm，按傳統(tǒng)開胸手術切開部分背闊肌、前鋸肌，經(jīng)第4或5肋間進胸，用撐開器撐開肋骨，完全經(jīng)過切口在直視下完成肺葉切除及淋巴結清掃。

1.3.2.3 VATS組 根據(jù)參考文獻[2]完成全胸腔鏡手術：采用三孔法，在第7或8肋間腋中線（左側(cè)則靠近腋后線）切開小切口約2 cm，為觀察孔；主操作孔長約5 cm，位于第4（上肺葉切除）或5（中、下肺葉切除）肋間、胸大肌后緣及背闊肌前緣之間，副操作孔在肩胛下角線第7或8肋間，長約1.5 cm；用乳突牽開器撐開皮膚及皮下、肌肉組織，置入胸腔鏡系統(tǒng)，完全在監(jiān)視器下觀察術野并完成胸腔內(nèi)各項操作。

1.3.2.4 VAMT組 各操作孔與VATS組基本相同，僅將主操作切口拉長至6～8 cm，用撐開器撐開為直視操作窗口，置入腹腔鏡系統(tǒng)后結合監(jiān)視器及小切口分離粘連，查找病灶，完成各項操作，切除的病灶從小切口取出。

1.3.2.5 術后處理 術畢觀察胸腔出血情況，嚴密止血，溫鹽水沖洗胸腔，仔細檢查支氣管殘端無漏氣，置胸腔引流管，逐層關閉胸腔。術后將切除病灶送病理檢查。

1.4 觀察指標

觀察各組的術中情況（包括手術時間、術中出血量、切口長度、淋巴結清掃數(shù)）、術后情況[包括如胸腔引流管留置時間、術后止痛時間、止痛藥物（杜冷?。┯昧俊⑿g后住院時間、住院總費用]以及術后并發(fā)癥發(fā)生情況，隨訪1年觀察患者的轉(zhuǎn)移、復發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示，多組間比較采用方差分析，進一步兩兩比較采用q檢驗，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組術中情況比較

VATS組和VAMT組的手術時間、術中出血量、切口長度均明顯少于或短于SPT組（P<0.01），而VATS組手術時間長于VAMT組，但術中出血量及切口長度均明顯少于VAMT組（P<0.05或P<0.01）。見表2、3。

表2 三組術中情況比較（±s）

表2 三組術中情況比較（±s）

組別 例數(shù) 手術時間（min）術中出血量（mL）切口長度（cm）淋巴結清掃數(shù)（個）VATS組①VAMT組②SPT組③F值P值24 26 40 143±28 126±18 165±36 14.04<0.01 230±85 315±105 460±165 24.80<0.01 7.8±1.6 10.5±2.1 23.1±3.3 321.0<0.01 12.8±1.1 13.2±1.4 13.5±1.3 2.25>0.05

表3 三組術中情況兩兩比較情況[q值（P值）]

2.2 三組術后情況比較

VATS組和VAMT組術后各觀察指標引流管留置時間、術后止痛時間、止痛藥用量、住院時間均明顯少于SPT組（P<0.01），而住院費用則多于SPT組（P<0.01）。VATS組住院時間少于VAMT組，住院總費用則多于VAMT組（P<0.05或<0.01），其他指標兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4、5。

表4 三組術后情況比較（±s）

表4 三組術后情況比較（±s）

組別 例數(shù) 引流管留置時間（d）術后止痛時間（d）止痛藥物用量（mg）術后住院時間（d）住院總費用（萬元）VATS組①VAMT組②SPT組③F值P值24 26 40 4.1±1.3 4.5±1.4 7.6±1.8 49.31<0.01 2.2±1.0 2.5±1.2 4.3±2.1 16.03<0.01 168±82 180±90 256±104 8.40<0.01 8.2±2.5 10.4±3.3 14.9±3.6 35.24<0.01 3.0±0.34 2.7±0.28 2.2±0.30 55.33<0.01

表5 三組術后情況兩兩比較情況[q值（P值）]

2.3 三組術后并發(fā)癥情況

術后VATS組發(fā)生并發(fā)癥4例，發(fā)生率為16.67%，VAMT組發(fā)生5例，發(fā)生率為19.23%，SPT組發(fā)生18例，發(fā)生率為45.00%，SPT組并發(fā)癥發(fā)生率高于其他兩組（P<0.05）。所有并發(fā)癥均給予對癥治療后治愈。見表6。

表6 三組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

2.4 三組術后隨訪1年復發(fā)及轉(zhuǎn)移情況

局部復發(fā)情況：VATS組復發(fā)2例（8.33%），VAMT組復發(fā)1例（3.85%），SPT組復發(fā)4例（10.00%）。轉(zhuǎn)移情況：VATS組轉(zhuǎn)移5例（20.83%），VAMT組轉(zhuǎn)移6例（23.08%），SPT組轉(zhuǎn)移9例（22.50%）。各組復發(fā)及轉(zhuǎn)移情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

NSCLC作為肺癌中最常見的一種類型，發(fā)病原因尚未完全明了，目前比較認可的病因有以下幾個方面：①吸煙：吸煙可致肺癌的原因已得到公認，長期吸煙可引致支氣管黏膜鱗狀上皮增生誘發(fā)鱗狀上皮癌或未分化小細胞癌。另外，吸煙可使肺癌p53基因突變，這也是NSCLC致病的主要原因之一。有文獻報道，非小細胞肺癌p53基因有40%～60%的突變率[3]。②大氣污染：大氣污染導致環(huán)境改變也容易引起肺癌，如石棉是一種已知的能致癌的無機化合物，它可以分裂為碎片，懸浮于空氣中的石棉纖維會增加人們尤其是吸煙人群罹患肺癌的危險[4]。③工作環(huán)境：如工作崗位長期接觸鈾、鐳等放射性物質(zhì)、碳氫化合物、煤焦油等物質(zhì)均可誘發(fā)肺癌。④個體因素：如家族遺傳以及免疫機能低下導致代謝活動內(nèi)分泌功能失調(diào)等均容易引起肺癌。⑤并存其他肺慢性疾?。喝绶谓Y核、矽肺、塵肺及肺支氣管慢性炎癥患者的癌肺發(fā)病率均高于正常人。

手術是治療NSCLC的主要手段，對于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期主要以手術切除為主，但對于淋巴結轉(zhuǎn)移顯著者，術前應輔以放療和（或）化療。本組研究均選擇Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者，故術前未予放療或化療。傳統(tǒng)的開胸手術具有創(chuàng)傷大、出血多、疼痛明顯、恢復慢、住院時間長等缺點。電視胸腔鏡經(jīng)過近20年的發(fā)展，技術越來越成熟，已廣泛應用于胸部外科各種疾病的診斷及治療，具有創(chuàng)傷小、術后痛苦小、恢復快、外表美觀等優(yōu)點，在一些領域逐步取代傳統(tǒng)開胸手術兩種。胸腔鏡手術有完全胸腔鏡手術和胸腔鏡輔助小切口手術，其區(qū)別在于完全胸腔鏡手術全部是在監(jiān)視器下觀察術野并在胸腔內(nèi)完成各項操作，而輔助小切口手術則需要將主操作孔擴大切口至6～8 cm，可通過直視及結合監(jiān)視器完成各項胸腔內(nèi)操作。完全胸腔鏡手術創(chuàng)傷更小、恢復更快，但所要求的技術更高，對解剖關系更熟悉。通過本研究觀察發(fā)現(xiàn)，無論是VATS組或VAMT組，手術時間、術中出血量、切口長度均明顯少于或短于SPT組（P<0.01），引流管留置時間、術后止痛時間、止痛藥用量、住院時間也明顯少于SPT組（P<0.01），且術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于SPT組，說明胸腔鏡治療老年NSCLC患者療效肯定，與多數(shù)學者的報道基本一致[5-7]。進一步觀察采用胸腔鏡治療的兩組發(fā)現(xiàn)，VATS組的手術時間和住院費用多于VAMT組，但術中出血量、切口長度、住院時間均明顯少于VAMT組（P<0.05或P<0.01），兩組的術后并發(fā)癥及術后一年復發(fā)、轉(zhuǎn)移情況無顯著差異，說明完全胸腔鏡手術和胸腔鏡輔助小切口手術各有優(yōu)劣，應根據(jù)患者實際情況選擇手術方式。

關于術后并發(fā)癥的發(fā)生率報道不一，本研究中VATS組和VAMT組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為16.67%和19.23%，與陶勇等[8]的報道相似，但高于翁毅敏等[7]報道的5.8%（7/120）。分析并發(fā)癥發(fā)生率偏高的原因可能與本組均為老年患者，本身存在基礎疾病多，機體免疫功能低下，各種主要臟器如心、肝、腦、腎等的功能減退有關。因此，對于老年肺癌患者，術前應積極治療基礎疾病，實行多?？茣\，充分評估患者的手術耐受情況，同時，做好充分的術前準備，這樣才能預防術后并發(fā)癥，提高手術成功率。另外，嚴格掌握手術適應證對于手術的成功也極其重要。本研究由于均為老年患者，故筆者僅選擇臨床分期為Ⅰa～Ⅱb期，腫瘤直徑≤5 cm，KPS評分>70分且無心、腦、肝、腎功能異常的患者作為研究對象，因此也取得了較好的療效。

綜上所述，對于60歲以上的老年NSCLC患者，只要嚴格手術適應證，并作好仔細的術前評估和充分的術前準備，胸腔鏡治療的療效是值得肯定的，其具有創(chuàng)傷小、手術時間短、術中出血少、疼痛輕微、住院時間短、并發(fā)癥少、安全性高的特點，值得推廣應用。完全胸腔鏡手術和胸腔鏡輔助小切口手術兩種術式各有特點，前者需要技術含量更高，需要對解剖情況更加熟悉，后者則手術費用相對較低。因此，在嚴格掌握手術適應證的前提下，采取何種微創(chuàng)術式應根據(jù)患者具體情況（如經(jīng)濟情況、患者意愿等）和術者對胸腔鏡的熟練程度來決定。

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