尋志坤，賈立華

解放軍307醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100071

隨著醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展，藥師職能正由以藥物為中心逐步轉(zhuǎn)向以患者為中心。藥師指導(dǎo)患者合理用藥是醫(yī)院藥學(xué)工作的主要內(nèi)容之一。這就要求藥師在患者進行藥物治療中承擔(dān)起責(zé)任，充分發(fā)揮自己的專業(yè)特長，提供專業(yè)性的服務(wù)，避免用藥失誤，保證治療的安全、有效。藥學(xué)人員開展藥物咨詢服務(wù)，可以提高患者用藥的安全性和有效性，也能減少因藥物產(chǎn)生的投訴和醫(yī)療糾紛。隨著我院門診患者逐漸增多，門診藥房工作量逐漸增大，藥師在發(fā)藥的過程中往往不能與患者進行詳盡的交流。因此，我院藥學(xué)部在門診藥房設(shè)立了用藥咨詢窗口，設(shè)專人負責(zé)門診用藥咨詢工作，并配備專門的藥物咨詢軟件，購置了專業(yè)書籍和手冊，為患者和醫(yī)護人員提供藥學(xué)咨詢服務(wù)，并且進行詳細的記錄。本文對我院347例門診藥物咨詢情況進行分析，以便為提高咨詢質(zhì)量提供參考。

1 資料和方法

對我院2011年1～12月的藥物咨詢記錄進行整理和分析。

2 結(jié)果

2011年1月～12月門診藥房用藥咨詢窗口共接受咨詢347例，占2011年總診次的0.19%。門診藥物咨詢內(nèi)容情況見表1。

3 各類咨詢問題的分析及列舉

3.1 用法用量 用法用量是患者咨詢最多的內(nèi)容，這說明患者對藥品的用法用量是最敏感和急需了解的，這就要求醫(yī)師和藥師認真做好用法用量的交代，盡量解決患者的疑問。藥師應(yīng)在正確理解醫(yī)師的用藥意圖和目的下，根據(jù)藥動學(xué)、藥理學(xué)的理論分析、指導(dǎo)患者用藥。

表 1 門診藥物咨詢內(nèi)容分類統(tǒng)計(例)Tab 1 Contents of pharmaceutical consultation in outpatient department

有患者咨詢，醫(yī)師為其開具注射用頭孢西丁鈉每天3次靜脈滴注是否合理，是否可以每日1次？藥師回答：醫(yī)師開具的用法是正確的。頭孢西丁鈉為時間依賴性抗菌藥物，持續(xù)有效時間(T＞MIC)是決定療效的重要因素。因此，用藥目標是盡可能延長藥物與細菌的接觸時間，應(yīng)依據(jù)半衰期按每6～8h給藥1次靜脈滴注，避免將1d量1次給予。

3.2 適應(yīng)證問題 由于患者專業(yè)知識有限，閱讀說明書后，經(jīng)常對醫(yī)師所開藥品產(chǎn)生懷疑。藥師應(yīng)耐心為患者說明藥物的藥理作用、功能主治的內(nèi)容，消除患者的疑慮。

老年女性患者，臨床診斷為高血壓及骨質(zhì)疏松。醫(yī)師為其開具硝苯地平緩釋片降血壓治療?；颊咴谡f明書中注意到，硝苯地平緩釋片作用機制為鈣離子拮抗藥，問服用此藥是否會影響鈣的吸收，加重骨質(zhì)疏松？藥師查閱相關(guān)信息后作如下解釋：鈣劑經(jīng)吸收進入血液循環(huán)，其中鈣離子濃度決定其作用，而鈣離子拮抗藥的降壓作用機制對血液中鈣的含量沒有影響，不會影響口服鈣劑的作用。所以，高血壓患者服用鈣拮抗藥與同時補充鈣劑并不矛盾。

3.3 不良反應(yīng) 因長期服藥而引起不良反應(yīng)的問題也越來越多地被患者重視。因為藥源性疾病時有發(fā)生，藥師有責(zé)任幫助患者分析、處理這類問題并進行監(jiān)測，對這類問題的咨詢也占有較大比例。

有患者咨詢，服用一段時間的非諾貝特后，血脂下降，但轉(zhuǎn)氨酶升高。藥師告知患者，服用非諾貝特后，一些患者可能會出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高等不良反應(yīng)，通常為一過性的，應(yīng)每隔3個月檢查轉(zhuǎn)氨酶濃度，當AST和ALT升高至正常值3倍以上時，應(yīng)停止使用。

3.4 用藥時間 有些藥物用藥時間不同，在藥效強度、毒性大小等方面會表現(xiàn)出明顯差別。有關(guān)服藥時辰問題也受到患者的極大關(guān)注。

如常有患者詢問口服降糖藥物的用藥時間，因各類口服降糖藥物的作用機制不同，服藥時間要求也不一樣。磺脲類降糖藥，如格列齊特，口服0.5～1h開始起作用，因此，宜餐前30min服用；餐時血糖調(diào)整藥，如瑞格列奈，此類藥物起效快，作用時間短，餐前30min或進餐后給藥可能引起低血糖，故應(yīng)在餐前10～20min口服；雙胍類，如二甲雙胍，餐前服不升高餐后血糖，但由于很多患者對這類藥物的胃腸道反應(yīng)較重，改為餐中或餐后服用為佳[1]。

某腎病綜合征患者，醫(yī)師為其開具潑尼松片，每日60mg，清晨頓服?；颊邔Υ擞梅ǜ械揭苫螅瑔枮楹卧谠绯恳淮未髣┝糠?？藥師解釋：對于腎病綜合征的治療，潑尼松一開始往往用大劑量沖擊療法，然后再慢慢減量、維持。潑尼松采用早晨一次給藥的方法最為合理，方便、不良反應(yīng)少。其理論依據(jù)是體內(nèi)糖皮質(zhì)激素的分泌有其自然晝夜節(jié)律，早晨血液中糖皮質(zhì)激素濃度最高，長期應(yīng)用外源性糖皮質(zhì)激素類藥時，如果在早晨血漿中糖皮質(zhì)激素的自然峰值時一次給藥，對腦下垂體促皮質(zhì)激素釋放抑制程度要比通常的平均分為3～4次給藥方法輕得多。因此，治療方案中潑尼松采用早晨一次大劑量給藥的方法，可以減輕服藥后的不良反應(yīng)。

3.5 聯(lián)合用藥 聯(lián)合用藥涉及較多的問題，有聯(lián)合用藥藥物品種的選擇、聯(lián)合用藥引起的不良反應(yīng)等。

有醫(yī)師咨詢，盆腔炎性疾病能否選擇頭孢西丁與奧硝唑聯(lián)合治療。臨床藥師答復(fù)，頭孢西丁為頭霉素類藥物，從抗菌譜來看，對產(chǎn)酶的葡萄球菌以及某些革蘭陰性桿菌具有良好的抗菌作用；對厭氧菌(類桿菌屬)也有較強的抗菌活性，但較硝咪唑類弱。而奧硝唑為硝咪唑類藥物，對引起婦科感染的脆弱擬桿菌、真桿菌、消化球菌和消化鏈球菌等厭氧菌具有良好的效果。盆腔炎性疾病一般為混合感染，選擇頭孢西丁即可，因其基本涵蓋了引起感染的需氧菌及厭氧菌，但若明確以厭氧菌為主的感染，也可兩者聯(lián)用。

某患者電話咨詢：患者因痤瘡被醫(yī)師開具了過氧苯甲酰凝膠和維A酸乳膏，問能否同時使用？藥師答復(fù)：維A酸乳膏用藥部位日光照射易出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)晚上睡前使用。過氧苯甲酰凝膠可早上使用。

通常聯(lián)合用藥可提高療效、減少副作用，但如果用藥不當可產(chǎn)生藥物相互作用，使不良反應(yīng)發(fā)生率增加。老年患者多種藥物合用現(xiàn)象普遍，咨詢問題也較多。聯(lián)合用藥給患者帶來許多疑慮，藥師應(yīng)利用掌握的知識為患者細心解答，消除患者的顧慮。

3.6 同類藥物使用選擇 由于藥品的供應(yīng)、價格因素、患者個體因素以及名目繁多的藥品商品名，患者對同類藥物的使用選擇在咨詢中占有一定比例。如不同種類降壓藥的選擇、治療前列腺增生的藥物品種、頭孢克洛與阿奇霉素治療上呼吸道感染哪一個更好等。

3.7 疾病治療問題 雖然疾病的治療患者應(yīng)該更多地求助于醫(yī)師，但是由于患者看病時與醫(yī)師的交流時間有限，往往有太多的疑惑只能帶到藥物咨詢窗口來。

某男性患者，極度肥胖，臨床診斷為高尿酸血癥，以往忽視飲食控制，現(xiàn)病情加重，已接受藥物治療，希望在飲食方面得到具體指導(dǎo)。藥師要求其堅持按醫(yī)囑服藥，同時應(yīng)在飲食方面嚴格控制：盡可能少地食用高蛋白、高脂肪、高嘌呤食物如動物內(nèi)臟、魚類、貝類、堅果類等；多吃水果蔬菜；蛋白質(zhì)的補充可以牛奶和雞蛋為主；多喝水以利尿酸排泄，總的原則是減少外源性尿酸形成，同時促進體內(nèi)尿酸排泄。

3.8 特殊人群用藥問題 孕婦和哺乳期婦女以及兒童的用藥安全已經(jīng)越來越受到廣大患者的關(guān)注。妊娠3個月內(nèi)的孕婦一定要少用藥，最好不用藥；孕婦和哺乳期婦女用藥可參照美國FDA擬定的藥物在妊娠期應(yīng)用的分類系統(tǒng)；有些藥物雖可能對胎兒有影響，但可治療危及孕婦健康或生命的疾病，應(yīng)充分權(quán)衡利弊后使用[2]。

患者孕婦，22歲，因腿部疼痛來門診藥房咨詢孕婦可以用什么緩解腿部疼痛的膏藥？藥師答復(fù)：一般的外用膏藥都會含有孕婦禁用成份，孕婦應(yīng)避免使用，疼痛癥狀不可耐受時，可適量選用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑。但是在妊娠期末三個月禁用，因為可能導(dǎo)致子宮收縮乏力和動脈導(dǎo)管提前閉合。許多藥物對于孕婦都有一定的影響，甚至產(chǎn)生嚴重的后果。因此，孕婦在選用藥品時應(yīng)格外小心，必要時可咨詢醫(yī)師或藥師。

3.9 藥物保存問題 藥物的保存問題也越來越多地受到患者關(guān)注，如重組人干擾素α-1b注射液、鮭魚降鈣素、胰島素的保存條件等。

3.10 皮膚過敏試驗 有護士咨詢?yōu)槭裁辞嗝顾仡愃幬镆銎つw過敏試驗而頭孢類的某些藥物不用做。藥師查閱相關(guān)文獻及資料后答復(fù)：青霉素類使用必須進行皮膚過敏試驗，原因是青霉素類藥物發(fā)生過敏反應(yīng)幾率較高且后果較重；而頭孢類發(fā)生過敏反應(yīng)幾率較低，后果相對較輕。另外，參與青霉素類藥物過敏反應(yīng)的主要半抗原決定簇與次要決定簇已經(jīng)明確；而頭孢類并不明確，皮膚過敏試驗預(yù)測價值也未肯定。因此在使用頭孢類藥物的時候，建議參照藥品說明書的具體要求執(zhí)行。如藥品說明書規(guī)定使用前需做皮膚過敏試驗的，則必須做。如藥品說明書上未明確規(guī)定，可根據(jù)患者是否為高敏體質(zhì)、有無既往藥物過敏史及其疾病嚴重程度等考慮是否需要進行皮膚過敏試驗。

4 討論

藥物咨詢是藥師日常最主要的工作之一[3]。重視藥物咨詢，可以增強藥師在整體醫(yī)療活動中的地位。但要做好藥物咨詢，不僅需要掌握各類藥物的藥理作用、理化性質(zhì)、臨床用途、用法用量、常見不良反應(yīng)、禁忌證、相互作用、保存條件以及復(fù)方制劑的組成等一般知識，也需要有豐富的藥代動力學(xué)、時辰藥理學(xué)、藥物經(jīng)濟學(xué)以及基本的臨床醫(yī)學(xué)知識[4]，還必須掌握一定的社會學(xué)、心理學(xué)知識[5]。為了更好地為臨床及患者提供咨詢服務(wù)，對存在的問題進行及時的總結(jié)也十分必要。

在幾年的藥品咨詢實踐中，我們深深體會到，患者自我保護意識增強，對如何安全用藥越來越關(guān)注，這就要求藥師必須提高藥學(xué)技術(shù)水平，保證患者用藥安全有效，真正做到合理用藥。

[1] 伍俊妍,陳楚雄,陳心儀.我院門診藥房開展藥物咨詢服務(wù)分析[J].中國藥房,2008,19(31):2474-2476.

[2] 王燕.妊娠期用藥安全[J].中國藥房,2007,18(35):2793-2794.

[3] 劉進先,張曉萌,張華,等.淺談如何開展臨床用藥咨詢服務(wù)工作[J].中國藥事,2003,17(10):623.

[4] 柯元南.重視藥物相互作用,保證用藥安全[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報,2006,20(1):3.

[5] 趙志剛.我院藥劑科發(fā)展的戰(zhàn)略管理與思考[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2006,26(7):870.