任文靜，高遠(yuǎn)征，賈立華

軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院藥學(xué)部，北京，100071

注射劑因其藥效迅速、劑量準(zhǔn)確、作用可靠等諸多優(yōu)點(diǎn)，成為臨床應(yīng)用最廣泛的劑型之一。但注射劑引起不良反應(yīng)的報(bào)道也很多，在所有給藥途徑中，靜脈滴注者發(fā)生的居首位。如何正確使用注射劑，保證輸液的安全、經(jīng)濟(jì)、有效，是我們面臨的一大問(wèn)題。

醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥物信息的獲取很大程度上依賴于藥品說(shuō)明書(shū)。藥品說(shuō)明書(shū)是用以指導(dǎo)臨床正確使用藥品的技術(shù)性資料[1]。因此, 依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)的信息進(jìn)行藥物治療就顯得尤為重要。然而，臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)部分說(shuō)明書(shū)信息令醫(yī)務(wù)人員備感困惑。為此，本文就此類問(wèn)題進(jìn)行匯總分析。

1 注射劑藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的常用量與臨床經(jīng)驗(yàn)用藥有差異

“注射用烏司他丁”用于治療胰腺炎，說(shuō)明書(shū)規(guī)定用量為10萬(wàn)單位加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注。而目前有臨床試驗(yàn)證實(shí)用于體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)中給予1.6萬(wàn)U/kg烏司他丁比0.8萬(wàn)U/kg的烏司他丁更能發(fā)揮其心肌保護(hù)作用[2]；烏司他丁對(duì)于抑制肝移植患者圍手術(shù)期炎性細(xì)胞因子釋放作用，隨著劑量增加(5U、10U、20U)而增強(qiáng)[3]。關(guān)于烏司他丁的人體耐受性試驗(yàn)也證實(shí)單次給藥劑量最大為120U/d，多次給藥安全劑量最大為90 U/d[4]。可見(jiàn)說(shuō)明書(shū)與臨床實(shí)踐用量差距甚大。建議廠家完善相關(guān)試驗(yàn)，依據(jù)試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整說(shuō)明書(shū)。

2 注射劑說(shuō)明書(shū)規(guī)定用量與藥品規(guī)格不匹配

“復(fù)方苦參注射液”說(shuō)明書(shū)規(guī)定，靜脈滴注，一次12ml，用0.9%氯化鈉注射液200ml稀釋后應(yīng)用。該藥品常用規(guī)格為5ml/支，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)用藥，明顯會(huì)造成藥品浪費(fèi)。臨床上常用劑量為10ml或15ml，但并無(wú)相關(guān)試驗(yàn)證實(shí)有效性降低或安全性降低。建議生產(chǎn)廠家完善相關(guān)試驗(yàn)，或?qū)⑺幤芬?guī)格改為4ml/支。

3 注射劑說(shuō)明書(shū)規(guī)定給藥途徑與臨床經(jīng)驗(yàn)用藥有差異

“醋酸地塞米松注射液”主要用于過(guò)敏性和自身免疫性炎癥性疾病。藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定靜脈注射每次2-20mg，可以靜脈滴注、靜脈推注，也可以用于鞘內(nèi)注射或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。而臨床有采用霧化吸入方式給藥。有動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)霧化吸入與肌注地塞米松同樣可以誘導(dǎo)肺巨噬細(xì)胞的凋亡，減輕肺纖維化，二種給藥途徑無(wú)顯著性差異，且局部應(yīng)用激素耐受性好、起效迅速、全身不良反應(yīng)少[5]。當(dāng)然，霧化吸入的效果與藥物劑型、霧化方式等多種因素相關(guān)，建議廠家完善相關(guān)試驗(yàn)，依據(jù)試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整說(shuō)明書(shū)。

4 成品輸液的配制濃度、貯藏條件及穩(wěn)定性不明確

注射劑滴注濃度過(guò)高安全性降低，濃度過(guò)低則達(dá)不到相應(yīng)的治療效果。有些藥品說(shuō)明書(shū)中信息比較明確，比如“克林霉素磷酸酯注射液”說(shuō)明書(shū)在用法中注明：稀釋為≤6mg/ml濃度的藥液，濃度高時(shí)因神經(jīng)肌肉阻滯作用可引起血壓下降，心電圖改變等不良反應(yīng)；“蔗糖鐵注射液”說(shuō)明書(shū)注明：為了保證配制后藥液的穩(wěn)定性，1ml本品最多只能稀釋到0.9%氯化鈉注射液20ml中。然而有些藥品(特別是復(fù)溶后不穩(wěn)定的藥品)的說(shuō)明書(shū)中只標(biāo)注每日幾次，每次用量多少，并無(wú)配制濃度的說(shuō)明，這樣很難保證藥物的安全、有效。

大部分注射劑藥品說(shuō)明書(shū)中“貯藏”項(xiàng)下所要求的遮光、避光等，均指為開(kāi)封之前的貯藏要求，配制后的成品輸液是否要求避光，并未說(shuō)明。目前臨床實(shí)際應(yīng)用中，除說(shuō)明書(shū)有特殊要求或光不穩(wěn)定性已得到證實(shí)的藥品外，正確避光的情況并不樂(lè)觀，這樣很難保證藥品的安全、有效。

靜脈滴注用藥無(wú)論是在靜脈藥物配制中心集中配制，還是在各病區(qū)配制，都會(huì)出現(xiàn)配制好的輸液不能立即使用的情況。配制后成品輸液的穩(wěn)定性已成為臨床醫(yī)師、護(hù)士和藥師關(guān)心的問(wèn)題。如果注射劑藥品說(shuō)明書(shū)能標(biāo)注常溫和低溫條件下成品輸液的保存時(shí)間，那么臨床就可以依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)處理，一方面不浪費(fèi)可長(zhǎng)時(shí)間貯存的藥品，另一方面也不會(huì)使用已失效的藥品，以確?；颊哂盟幍陌踩?、有效、經(jīng)濟(jì)[6]。

5 中藥注射劑說(shuō)明書(shū)內(nèi)容含糊不清

許多中藥注射劑藥品說(shuō)明書(shū)內(nèi)容含糊甚至缺項(xiàng)。比如“主要成分”單一用中藥名稱或化學(xué)成分標(biāo)示是不夠全面的。由于原料的來(lái)源不同、提取溶媒或工藝不同，最終制成中藥注射液所含的化學(xué)成分就可能不同，其藥理作用和臨床適應(yīng)證可能相差甚遠(yuǎn)[7]；而特殊人群用藥、藥物相互作用、臨床試驗(yàn)等項(xiàng)目常常缺項(xiàng)，或者用“未進(jìn)行該項(xiàng)實(shí)驗(yàn)且無(wú)可靠參考文獻(xiàn)”予以說(shuō)明，缺少醫(yī)務(wù)人員需要的信息。

6 討論和建議

藥品是直接關(guān)系到人體健康和生命安危的特殊商品，其說(shuō)明書(shū)內(nèi)容的科學(xué)性、準(zhǔn)確性對(duì)臨床用藥的安全、有效起至關(guān)重要的作用。建議監(jiān)管部門(mén)加強(qiáng)監(jiān)管力度，規(guī)范說(shuō)明書(shū)的審核、修訂制度。藥品生產(chǎn)企業(yè)有義務(wù)對(duì)說(shuō)明書(shū)內(nèi)容不斷完善，F(xiàn)DA建議修改人用處方藥使用說(shuō)明書(shū)法規(guī)中就規(guī)定：如果可能的話，對(duì)藥品說(shuō)明書(shū)的內(nèi)容每2年修訂一次。醫(yī)務(wù)工作者在工作中對(duì)說(shuō)明書(shū)的闡述產(chǎn)生疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)查閱權(quán)威資料，確保藥物的正確使用。

[1] 歐軍林,李行.藥品說(shuō)明書(shū)說(shuō)明了什么?[J].中國(guó)處方藥,2004,4(25):38.

[2] 孫傳玉,邵偉,畢嚴(yán)斌.不同劑量烏司他丁的心肌保護(hù)作用觀察[J].山東醫(yī)藥,2005,45(24):71.

[3] 韓曙君,雷志禮,董蘭.不同劑量烏司他丁對(duì)肝移植患者圍術(shù)期血漿IL-8、TNF-α水平的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,2005,25(12):945.

[4] 吳成義,肖峰,干磊.烏司他丁人體耐受性試驗(yàn)[J].臨床藥理學(xué),2007,12(1):103.

[5] 李霞,李惠萍,何國(guó)鈞.霧化吸入地塞米松對(duì)肺纖維化大鼠肺巨噬細(xì)胞凋亡的影響[J].國(guó)際呼吸雜志,2006,26(7):493-495.

[6] 馬巍,趙春芝,崔秀濱.注射劑藥品說(shuō)明書(shū)在實(shí)際應(yīng)用中存在的問(wèn)題[J].食品藥品監(jiān)管,2008,17(20):8.

[7] 朱蓓.對(duì)中藥注射劑說(shuō)明書(shū)內(nèi)容的思考[J].藥房管理,2005,12(1):83.