范瑞云， 佟凱軍， 張 達(dá)， 楊和平， 王 輝

(解放軍第272醫(yī)院急診康復(fù)中心， 天津 300020)

老年急性心肌梗死經(jīng)急診冠脈支架治療后住院期間死亡患者的臨床及造影分析

范瑞云， 佟凱軍， 張 達(dá)， 楊和平， 王 輝

(解放軍第272醫(yī)院急診康復(fù)中心， 天津 300020)

目的:通過對臨床及造影資料的詳細(xì)分析，研究影響老年AMI患者住院期間死亡的危險因素。方法:420名急性心梗患者，比較年齡＜75歲與≥75歲兩組的主要死亡率，收集患者的臨床資料(包括心血管危因素、合并癥、心梗并發(fā)癥及血液動力學(xué)指標(biāo))及冠脈造影資料。結(jié)果:年齡＜75歲者347名(82.6%)，≥75歲者73名(17.4%)，老年組患者較少，女性較多，Killip分級較高，老年組心血管危險因素及合并癥較多，血管病變的支數(shù)多，LVEF更低、左室舒末壓更高，但TIMI血流0級者少，兩組行PCI的比率相近(88%vs 91%P=NS)，但老年組成功率低(93%vs 96%P+0.047)。老年組殘余狹窄高(21±25%vs 18±21%，P=0.02)，達(dá)到 TIMI3級血流的低(85%vs 92%，P＜0.01)。結(jié)論:影響住院死亡率最有力的預(yù)測因子是年齡≥75歲、最終TIMI分級低、入院時左室射血分?jǐn)?shù)、需IABP支持等因素。

急性心肌梗死; 支 架; 住院死亡

年齡增長與急性心肌梗死的死亡率增加有關(guān)，無論給予溶栓還是直接PCI治療，另外，為避免出血風(fēng)險，多數(shù)早期的臨床研究均不包括年齡＞75歲的患者［1，2］，隨年齡增加死亡率明顯增加的詳細(xì)機制不明。推測可能與合并多種疾病、冠脈病變重及各臟器功能減退有關(guān)。本研究旨在通過對臨床及造影資料的詳細(xì)分析，研究影響老年AMI患者住院期間死亡的危險因素。

1 資料與方法

1.1 方法:2003年4月至2010年11月420例 AMI患者，入選標(biāo)準(zhǔn):AMI≤12h，相臨2個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或新發(fā)生完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。年齡不限，心源性休克及因出血風(fēng)險大而不能接受阿司匹林或肝素治療者除外。對于造影顯示梗死相關(guān)血管狹窄在75%以下者，給予藥物治療，未進(jìn)行介入治療，無保護左主干病變＞60%或嚴(yán)重三支病變者行急診冠脈搭橋術(shù)，其余患者行急診介入治療。年齡≥75歲為老年組，收集患者臨床資料及造影資料，包括:高血壓 糖尿病、腎功能不全、充血性心衰、外周血管病、慢性阻塞性肺病、陳舊性心梗、左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末壓力及左室收縮末壓，心率、造影指標(biāo)包括;病變血管數(shù)、TIMI血流、梗死相關(guān)血管、梗死后并發(fā)癥(明顯的出血、腎衰、休克及TIA發(fā)作、二尖瓣返流、室間隔破裂、需藥物治療或起搏的心律失常)，比較＜75歲與≥75歲患者的在院死亡率，介入治療的標(biāo)準(zhǔn)為:殘余狹窄＜50%、TIMI血流達(dá)2或3級。

1.2 統(tǒng)計分析:采用SPSS11.5軟件分析系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計分析。對可能影響死亡率的因素，采用多因素logistic回歸及逐步回歸進(jìn)行相關(guān)因素的回歸分析，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用X2檢驗，計量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用t檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

420例患者中年齡＜75歲者347例，≥75歲者73例，老年患者較少，且女性患者較多，來院時Killip分級較高，老年患者心血管危險因素及合并癥較多，如高血壓、糖尿病、充血性心衰、心梗病史、周圍血管病及腦血管病史，年輕患者中高脂血癥、早發(fā)冠心病史及吸煙較多，詳見表1。

急診造影顯示，老年患者血管病變的支數(shù)多，LVEF更低、左室舒張末壓更高，但TIMI血流0級者少，狹窄程度無明顯差別。兩組患者行PCI的比率相近(88%vs 91%，P=NS)，但老年組成功率較低(93%vs 96%，P=0.047)。老年組殘余狹窄較高(21±25%vs 18±21%，P=0.02)，達(dá)到 TIMI 3級血流的較低(85%vs 92%P ＜0.01)，見表2。

表1 患者基本情況 (%)

兩組患者在需治療的心律失常(26.3%vs24.5%，P=0.48)及急診冠脈搭橋方面無明顯差異，然而，老年組出現(xiàn)腎功能衰竭、中風(fēng)、短暫腦缺血發(fā)作、機械并發(fā)癥、出血需輸血的機率更大，而且，年齡大于75歲與死亡率增加有關(guān)，在重癥監(jiān)護病房(3.5±3.0 vs 2.9±3.1d，P=0.02)及總住院時間較長(8.6 ±7.6vs6.2 ±5.4d，P=0.001)，見表3。

Logistic回歸分析顯示，女性、低體重、糖尿病史、周圍血管病史、初始CK＞1.5mg/dL，無吸煙史，來院時心率＞100次/min，來院時收縮壓＜100mmHg，病變血管數(shù)增加、Killip分級高、血管狹窄程度高、TIMI分級低、LVEF低、左室舒末壓高、繼發(fā)惡性心律失常、腎衰及中風(fēng)等因素與死亡率增加有關(guān)。

逐步回歸分析結(jié)果顯示，影響住院死亡率最有力的預(yù)測因子是年齡≥75歲、最終TIMI分級低、入院時左室射血分?jǐn)?shù)、需IABP支持及心梗后出現(xiàn)中風(fēng)或短暫腦缺血發(fā)作及需治療的心律失常。

表2 冠脈造影資料 (%)

表3 心梗后并發(fā)癥

3 討論

隨著人類壽命的不斷延長，年齡≥75歲的老年AMI患者也不斷增加，在再灌注治療時代以前，老年患者1個月及1年的死亡率分別為30%及75%［3，4］。本研究分析影響AMI患者住院期間死亡率的因素。與安慰劑相比，溶栓治療使老年 AMI患者生存率提高［5］，多項研究顯示，AMI時急診PCI可使年老患者的死亡率降低［6］，本研究顯示，即使避免溶栓治療的風(fēng)險，年齡大的患者住院期間發(fā)生出血并發(fā)癥的危險仍存在，而急診PCI可使患者的死亡率下降。

年齡增大是AMI患者住院死亡的預(yù)測因子，老年患者合并高血壓、糖尿病、充血性心衰、既往心梗病史、外周血管病及卒中等病史的比例高，相反，高脂血癥、早發(fā)家族史及吸煙與低齡AMI患者有關(guān)，但與死亡率增加無關(guān)。

老年患者AMI后常出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如腎功能衰竭、卒中或短暫腦缺血發(fā)作、機械并發(fā)癥、大量出血等。雖然老年組患者三支病變多，但因合并癥多心功能差，住院期間急診及擇期冠脈搭橋兩組無明顯差異，老年患者因心臟失代償及并發(fā)多臟器功能衰竭，死亡率較高。

［1］ Chesebro JH，knatterud G ，Roberts R，et al.Thrombolysis in myocardial infarction trial，phase Ⅰ.A comparision between intravenous tissue plasminogen activator and intravenous streptokinase［J］.Circulation，1987，76:142 －154.

［2］ AIMS Trial Study Group.Effect of intravenous APSAC on mortality after acute myocardial infarction:preliminary report of a placebo － controlled trial［J］.Lancet，1988，1:545 －549.

［3］ Goldberg RJ，McCormick D，Gurwitz JH，et al.Age－ related trends in short－and long－term survial after myocardial infarction:a 20－years population－based perspective(1975－1995)［J］.Am Cardiol，1998，82:1311 －1317.

［4］ Yan XS，Willems JL，Pardaens J，et al.Acute myocardial infarction in the very elderly.A comparison with younger age groups［J］.Acta Cardiol，1987，42:59 －68.

［5］ Topol EJ，Califf RM.Thrombolytic therapy for elderly patients［J］.N Engl Med，1992，327:45 －47.

［6］ Holmes DR，White HD，Pieper KS，et al.Effect of age on outcome with primary angioplasty versus thrombolytics［J］.Am Call Cardiol 1999，33:412 －419.

Angiographic and Clinical Characteristics Associated with Increased in－h(huán)ospital Mortality in Elderly Patients with AMI Undergoing Percutaneous Intervention

FAN Ruiyun，TONG Kaijun，ZHANG Da，et al
(The Emergency Health Center of No.272 PLA，Tianjin300020，China)

Objective:To investigate the risk factors of in－h(huán)ospital mortality in elderly patients with acute myocardial infarction(AMI)by analysing the clinical and angiographic characteristics.Method:420 patients with AMI，in－h(huán)ospital mortality were compared in patients aged ＜75 years with those aged ≥75 years.We then collected data concerning cardiac risk factors，comorbidities，post－AMI complications，hemodynamin measurements and angiographic parameters.Result:There were 347 patients aged ＜75 years(82.6%)，and 73 patients aged ≥75 years(17.4%).Older patients were smaller and more likely to be women and had a higher Killip class at presentation，Cardiac risk fators and comorbidities more prevalent among older patients.Older patients had more diseased vessels，lower LV ejection fration，higher LV end_diastolic pressure，but fewer vessels with TIMI 0 flow.Older patients were equally likely to undergo percutaneous intervention(88%vs 91%P=NS)，but had a lower rate of procedural success(93%vs 96%P+0.047).Overall，final stenosis after percutaneous intervention was higher in the older patients(21 ±25%vs 18 ±21%，P=0.02)and the rate of TIMI 3 flow was lower(85%vs 92%，P ＜0.01).Conclusion:The strongest predictors of death were aged ≥75 years，lower final TIMI flow，higher Killip class，need for an intra－aortic balloon pump.

Acute myocardial infarction;Stent;In－h(huán)ospital mortality

1006－6233(2012)08－1036－04

B

10.3969/j.issn.1006 －6233.2012.08.003