楊文元

(四川省雅安市第二人民醫(yī)院肝膽外科， 四川 雅安 625000)

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的療效分析

楊文元

(四川省雅安市第二人民醫(yī)院肝膽外科， 四川 雅安 625000)

目的:探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的臨床療效。方法:我院外科采用手術(shù)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療的肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者120例作為腹腔鏡組，回顧分析我院采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)肝內(nèi)外膽管切開(kāi)取石的120例患者作為開(kāi)腹組，比較兩組患者的臨床療效。結(jié)果:腹腔鏡組患者的術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于開(kāi)腹組(P＜0.05);腹腔鏡組患者的平均住院時(shí)間明顯短于開(kāi)腹組，但平均手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于開(kāi)腹組(P＜0.05)。腹腔鏡120例患者中2例出現(xiàn)膽漏，經(jīng)充分腹腔引流及保守抗感染治療后，癥狀消失，痊愈。結(jié)論:與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石是一種患者痛苦小、并發(fā)癥少、殘石率低、恢復(fù)快、安全有效的手術(shù)方法，值得在臨床廣泛推廣。

腹腔鏡; 膽道鏡; 肝內(nèi)外膽管結(jié)石

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是臨床上急診外科常見(jiàn)的病例，常需要手術(shù)取石進(jìn)行治療。傳統(tǒng)的手術(shù)方式是開(kāi)腹膽管切開(kāi)取石，術(shù)后T型引流管引流。隨著微創(chuàng)外科手術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)越來(lái)越多的應(yīng)用到肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療之中。筆者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石120例，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:全部120例病例均為我院2008年8月至2011年10月外科采用手術(shù)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療的肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者，作為腹腔鏡組。其中男性患者65例，女性患者55例;年齡15－81歲，平均45.6±10.6歲。術(shù)前全部患者經(jīng)B超、CT或ERCP等檢查確診為肝內(nèi)外膽管結(jié)石;其中50例患者為膽總管結(jié)石，60例患者為肝內(nèi)外膽管結(jié)石，10例患者為肝內(nèi)膽管結(jié)石;40例患者同時(shí)伴有膽囊結(jié)石，30例患者以前行膽囊切除術(shù);膽總管直徑平均1.6±0.5cm，肝內(nèi)外膽管結(jié)石最大直徑2.1cm，最小 0.6cm，平均1.3±0.6cm?；仡櫡治?009年3月之前，在我院采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)肝內(nèi)外膽管切開(kāi)取石的120例患者的臨床資料，作為開(kāi)腹組，其中男性69例，女性51例;年齡16－77歲，平均46.4±12.6歲;其中55例患者為膽總管結(jié)石，50例患者為肝內(nèi)外膽管結(jié)石，15例患者為肝內(nèi)膽管結(jié)石;42例患者同時(shí)伴有膽囊結(jié)石，33例患者以前行膽囊切除術(shù);膽總管直徑平均1.5±0.4cm，肝內(nèi)外膽管結(jié)石平均直徑1.2±0.4cm。兩組患者在性別、年齡、膽總管直徑、結(jié)石平均直徑等方面無(wú)明顯差異，具有可比性(P ＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1兩組患者的一般情況比較(ˉ±s)

表1兩組患者的一般情況比較(ˉ±s)

組別 例數(shù) 男/女 年齡(歲) 膽總管直徑(cm) 結(jié)石平均直徑(cm)腹腔鏡組120 65/55 45.6 ±10.6 1.6 ±0.5 1.3 ±0.6開(kāi)腹組 120 69/51 46.4 ±12.6 1.5 ±0.4 1.2 ±0.4 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 手術(shù)方法:開(kāi)腹組患者麻醉方式采用硬膜外持續(xù)麻醉，右上腹常規(guī)膽囊手術(shù)切口入腹，仔細(xì)探查肝內(nèi)外膽管，發(fā)現(xiàn)有膽管的結(jié)石后行膽管切開(kāi)取石，術(shù)后T型引流管留置引流，常規(guī)應(yīng)用抗生素。腹腔鏡組患者取平臥位，采用氣管內(nèi)插管麻醉。常規(guī)四孔法入腹后，用超聲刀分離粘連。解剖膽囊三角，確認(rèn)膽囊管、膽囊動(dòng)脈及膽總管的關(guān)系，分離膽囊動(dòng)脈后超聲刀切斷，常規(guī)切除膽囊。穿刺抽出膽汁確認(rèn)膽總管后，切開(kāi)膽總管前壁1cm左右，吸出膽汁，用取石鉗取出膽總管內(nèi)的結(jié)石放入標(biāo)本袋中。經(jīng)劍突下置入膽道鏡，通過(guò)膽道鏡向膽總管內(nèi)注入生理鹽水?dāng)U張膽總管，探查有無(wú)結(jié)石殘留，確認(rèn)結(jié)石取凈后徹底沖洗膽總管，退出膽道鏡和腹腔鏡。術(shù)后30例患者膽總管留置T型引流管，腹壁孔留置腹腔引流管。所有患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3－5d。

1.3 觀察指標(biāo):兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率:包括，膽漏、膽道出血、膈下膿腫、膽道感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析，數(shù)據(jù)資料用t檢驗(yàn)，組間對(duì)比用X2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腹腔鏡組患者的術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于開(kāi)腹組(P＜0.05);腹腔鏡組患者的平均住院時(shí)間明顯短于開(kāi)腹組，但平均手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于開(kāi)腹組(P＜0.05，見(jiàn)表2)。腹腔鏡組120例患者中2例出現(xiàn)膽漏，經(jīng)充分腹腔引流及保守抗感染治療后，癥狀消失，痊愈。

表2 兩組患者觀察指標(biāo)結(jié)果的比較

3 討論

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是膽石癥中的常見(jiàn)病，傳統(tǒng)的手術(shù)方法為開(kāi)腹膽管切開(kāi)取石，但手術(shù)后膽漏、結(jié)石殘留、膽道出血、膽道感染的發(fā)生率比較高，患者術(shù)中及術(shù)后的痛苦較大［1］，目前由于手術(shù)及檢查技術(shù)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的患者選擇腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石。腹腔鏡下切開(kāi)膽管可以取出大量的結(jié)石，但會(huì)有部分結(jié)石殘留，利用膽道鏡可以充分的對(duì)患者的膽管進(jìn)行探查，可以達(dá)到結(jié)石的徹底清除［2］。本組研究中，腹腔鏡組的結(jié)石殘留率為0.0%，明顯優(yōu)于開(kāi)腹組的10.83%。

膽總管留置T管引流的指征:膽管內(nèi)的結(jié)石數(shù)量較少，在3枚以內(nèi)、結(jié)石套取過(guò)程順利、于膽管內(nèi)進(jìn)行張網(wǎng)套石的次數(shù)2次或以下、膽管壁未見(jiàn)明顯的炎癥水腫、經(jīng)術(shù)中造影或術(shù)中纖維膽道鏡檢查確認(rèn)患者膽管內(nèi)無(wú)結(jié)石殘留、膽總管下端完全通暢的患者無(wú)需留置T管引流，否則應(yīng)置入T管引流，T管的選擇應(yīng)該盡可能選用直徑較粗的，可以使患者日后形成的膽管竇道短、直、粗，有利于日后的纖維膽道鏡檢查及取石。若患者結(jié)石較多，可以分多次取石，以免手術(shù)、麻醉的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)［3］。

對(duì)于經(jīng)影像學(xué)確診的肝內(nèi)外膽管結(jié)石且患者無(wú)明顯休克及腹腔內(nèi)的廣泛腹膜炎或腹腔粘連，可以選擇腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，如果患者有明顯的休克則應(yīng)抗休克治療后再?zèng)Q定術(shù)式的選擇，而當(dāng)患者腹腔內(nèi)有嚴(yán)重的粘連時(shí)，腹腔鏡的操作受到嚴(yán)重影響，則應(yīng)選擇開(kāi)腹手術(shù)治療［2］。

本文研究結(jié)果顯示，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)法相比具有明顯的優(yōu)勢(shì)。其優(yōu)點(diǎn)主要有:術(shù)中創(chuàng)傷比較小，出血量很少，且對(duì)腹腔內(nèi)的創(chuàng)傷很小;腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡法取石徹底、干凈，避免了由于結(jié)石殘留造成的二次手術(shù);術(shù)后患者恢復(fù)較快，減少了患者的痛苦;術(shù)后住院時(shí)間短，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)壓力。所以，在嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)癥的前提下，可以選擇腔鏡聯(lián)合膽道鏡治治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的患者，應(yīng)該盡量選擇此手術(shù)方法［4］。

［1］ 譚偉超.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的臨床觀察［J］.肝膽胰外科雜志，2010，22(2):112 －113.

［2］ 高世昌.膽道鏡聯(lián)合取石鉗在腹腔鏡膽總管探查術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華普通外科雜志，2001，16(9):25 －26.

［3］ 秦明放.內(nèi)鏡腹腔鏡聯(lián)合治療肝外膽管結(jié)石的思考［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2005，25(6):336－337.

［4］ 黃迪宇，蔡秀軍，忻瑩，等.腹腔鏡時(shí)代膽總管結(jié)石的治療選擇［J］.中華普通外科雜志，2007，22(9):691 －692.

The Curative Effect of Laparoscope and Choledochoscope in the
Treatment of Intrahepatic and Outhepatic Cholangiolithiasis

YANG Wenyuan
(The Second People＇s Hospital of Yaan，Sichuan Yaan625000，China)

Objective:To discuss the clinical effect of laparoscope and choledochoscope in the treatment of intrahepatic and outhepatic cholangiolithiasis.Method:The laparoscope group included 120 cases with intrahepatic and outhepatic cholangiolithiasis who

the treatment of laparoscope and choledochoscope;The open group included 120 cases who received the traditional surgical treatment of calculus of bile duct;then compared the clinical effect of the two groups.Result:The incidence of intraoperative blood loss and post－operative complications for patients of the laparoscope group was significantly lower than the those of the open group(P ＜0.05);the average length of stay in hospital for patients of the laparoscope group was significantly shorter than that of the open group，but the average time of operation was significantly higher(P＜0.05).There were 2 of 120 patients who received the treatment of laparoscope and their symptoms were disappeared and cured after the treatment of full abdominal drainage and conventional anti－infection treatment.Conclusion:Comparing to the traditional open surgery，the treatment of laparoscope and choledochoscope for the intrahepatic and outhepatic cholangiolithiasis is an operation method with less pain，fewer complications，low residual stone rate，rapid recovery，safety and effectiveness，which is worthy to be widely popularized in clinical practice.

Laparoscope;Choledochoscope;Intrahepatic and outhepatic cholangiolithiasis

1006－6233(2012)08－1069－03

B

10.3969/j.issn.1006 －6233.2012.08.014