程建民 杜慶民 王義生

1)河南清豐縣人民醫(yī)院 清豐 457300 2)河南濮陽市第三人民醫(yī)院 濮陽 457000 3)鄭州大學第一附屬醫(yī)院骨科鄭州 450052

短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰段爆裂性骨折的臨床療效

程建民1)杜慶民2)王義生3)

1)河南清豐縣人民醫(yī)院 清豐 457300 2)河南濮陽市第三人民醫(yī)院 濮陽 457000 3)鄭州大學第一附屬醫(yī)院骨科鄭州 450052

目的 回顧性分析短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療脊柱胸腰椎爆裂性骨折的臨床療效。方法 對96例脊柱胸腰段爆裂性骨折行RF、AF、USS、SSE內(nèi)固定治療。對術前、術后的X線片變化及其功能恢復進行觀察分析。結果 本組獲12～36個月隨訪。術后傷椎高度及脊柱Cobb角均有較大的恢復。神經(jīng)功能按Frankel分級有1～2級的改善。結論 短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療脊柱胸腰段爆裂骨折，操作簡單，損傷小，能最大限度地恢復椎體的高度，為脊柱重建和功能恢復提供了一個堅實而穩(wěn)固的基礎。

脊柱胸腰段;爆裂性骨折;短節(jié)段椎弓根螺釘

統(tǒng)計資料表明［1］:近40%的脊椎骨折發(fā)生在胸腰段(T11－L2)，其中爆裂性骨折占胸腰段骨折的10%～20%，經(jīng)后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定是目前治療胸腰椎爆裂骨折最常用的方法。2000－01—2011－01，我們收治脊柱胸腰段爆裂性骨折96例，行RF、AF、USS、SSE內(nèi)固定治療，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組96例，男68例，女28例;年齡:20～70歲，平均42.6歲。致傷原因:車禍傷28例，墜落傷43例，壓砸傷25例，骨折按Denis分類均為爆裂性骨折，伴脫位19例。損傷部位為T10～L3其中 T108例，T119例，T1237例，L128例，L221例，L33例，96例中有不同程度神經(jīng)損傷。按Frankel分級:A級9例，B級21例，C級23例，D級21例，E級22例。入院后所有患者均攝以傷椎為中心的正側位X線片，CT掃描以了解椎管內(nèi)骨塊占位情況。手術距受傷時間1～4 d，平均2.8 d。

1.2 手術方法 采用標準硬膜外或氣管插管全身麻醉，患者側臥于脊柱托架上。C型臂定位傷椎，以傷椎為中心行后正中切口，常規(guī)顯露傷椎及上下相鄰各一個節(jié)段。依據(jù)術前X線片及具體傷椎決定螺釘長度與直徑。選擇上關節(jié)突外緣與橫突間的人字嵴為進釘點，在C型臂X線監(jiān)視下選用合適的釘桿角及內(nèi)傾角，于傷椎上、下椎體椎弓根處植入4枚椎弓根螺釘。各自撐開復位固定。撐開高度以上、下椎體后緣、高度之和的1/2為宜。避免過度撐開。對于無神經(jīng)癥狀或神經(jīng)癥狀輕微，且透視椎體后緣骨塊已復位，不再行椎板減壓，而對神經(jīng)癥狀較重，原則上骨塊占位椎管狹窄(T12以上＞35%，L1＞45%，L2＞55%，L3＞65%)者進行椎板減壓，用脊柱“L”型復位器打擊骨塊復位，并行脊髓探查。均行橫突間小關節(jié)后外側自體骨植骨。放置引流管，關閉切口。

1.3 結果本組隨訪12～36個月。手術前后均攝正、側位X線片，測量椎體前后平均壓縮程度及Cobb角。術前椎體前緣平均壓縮76.4%，術后平均為11.8%，術后半年平均為13.9%，椎體后緣平均壓縮26.6%，術后為4.1%，術后半年平均為5.4%，復位率100%，術前Cobb角平均為26.8%，術后為5.0°，術后半年為5.2°，神經(jīng)功能恢復情況見表1。

表1 脊柱胸腰段爆裂性骨折96例治療前后Frankel分級

3 討論

3.1 短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定術優(yōu)缺點短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定術因具有創(chuàng)傷小，手術操作相對簡單，可提供三維矯形和堅強內(nèi)固定等優(yōu)點，被認為是較為理想的經(jīng)脊柱后路固定治療胸腰椎爆裂性骨折的方法，在臨床上廣泛應用［2］。它通過三柱固定，借助縱向撐開作用，恢復椎體的高度，間接復位骨塊，為脊柱提供即刻穩(wěn)定性，減少了神經(jīng)受損的機會。并良好地矯正了后凸畸形，緩解了疼痛。由于未做較長段固定，盡可能地保留了脊柱活動的節(jié)段。但單純后路固定不能解決椎管內(nèi)前方骨塊對硬膜囊的壓迫，易出現(xiàn)椎體高度丟失，內(nèi)固定斷裂、移位、松脫等并發(fā)癥［3］，Hakalo等［4］強調(diào)前椎是脊柱穩(wěn)定的最基本因素，它傳遞脊柱70%～80%的軸向負荷，完好的椎間盤能確保脊柱節(jié)段90%～95%的防旋穩(wěn)定性，胸腰椎爆裂性骨折單純后路椎弓根內(nèi)固定不能提供完全足夠的前椎穩(wěn)定，導致后凸畸形和內(nèi)植物相關并發(fā)癥的發(fā)生。內(nèi)固定成功與否的關鍵在于椎弓根螺釘?shù)恼_植入。應根據(jù)術前X線片所測的Cobb角，傷椎的具體部位選擇不同長度及直徑的椎弓根螺釘。我們在術中觀察到麻醉后，術中的體位復位使椎體高度、Cobb角、椎弓根的方向、椎弓根的間距均發(fā)生了與術前X線片上的顯示的情況有了很大的變化，特別是椎體前緣的復位60%～80%可恢復到正常高度。對于術中的撐開要慎謹，要以相鄰椎體的高度及椎間盤高度作為參考。嚴防過度撐開，導致肢體疼痛，癱瘓及易于斷釘、斷棒的發(fā)生，過度撐開的后果是災難性的，比復位不良后果更來得可怕。3例過度撐開，術后出現(xiàn)下肢疼痛，麻木，肌力較術前下降，經(jīng)用藥物及伸直下肢抬腿鍛煉，1～2周癥狀消失。

3.2 手術適應證［3］(1)損傷導致后椎，如AO分類中的B型及C型損傷，三柱完全損傷的不穩(wěn)定性損傷。(2)胸腰椎骨折伴有脊髓完全性損傷，尤其傷后6 h以內(nèi)者，急診后路減壓復位固定，以減少脊柱繼發(fā)性損害。(3)進行性脊髓損傷與傷椎病變不穩(wěn)有關，并椎體血管受累因素。(4)脊髓神經(jīng)功能恢復到一定程度即停止不前，經(jīng)影像學證實椎管后方有骨性嵌壓物。(5)合并神經(jīng)損傷或中度狹窄的胸腰椎爆裂骨折，椎管內(nèi)有骨片存留。

3.3 椎管內(nèi)骨折塊的復位與神經(jīng)功能恢復的關系脊髓損傷后殘留神經(jīng)結構的多少與以后的功能恢復有較密切關系。MRI能顯示脊髓的病理變化，所以對脊髓損傷的預后評估亦有很大幫助。Kularni等曾將脊髓損傷的MRI表現(xiàn)分為三型:I型:以出血為主，預后差;II型:以水腫為主，預后好，III型:以挫傷為主，預后介于I、II型之間［5］。我們在術中觀察到，麻醉后通過體位的復位有60%～80%可能使椎體的前緣高度恢復，椎體的后緣的骨折塊由于后縱韌帶及椎間盤的牽拉已能部分復位，再通過術中撐開骨折塊都能得到一定程度的復位。椎板減壓之后，脊髓壓迫解除，很少再需要處理椎管處理骨折塊，尤其是T12、L1處椎管內(nèi)骨折塊，更不宜用器械進入椎管處理骨折塊。易導致脊髓損傷和靜脈叢出血。Mohanty等［6］認為在椎管狹窄程度與最初的神經(jīng)損傷之間沒有統(tǒng)計學意義。在其研究中發(fā)現(xiàn)在T12水平椎管狹窄為75%的其患者其Frankel指數(shù)為D級，而T12水平椎管狹窄14%的患者，F(xiàn)rankel指數(shù)為A級，即完全性脊髓損傷。同時發(fā)現(xiàn)神經(jīng)恢復與椎管占位率之間也沒有相關性。我們也觀察到1例，男性，60歲，T12椎體爆裂骨折，骨折塊占位60%，入院時Frankel指數(shù)D級，拒絕手術，保守治療，1周后Frankel指數(shù)E級。我們還觀察到1例，男性，18歲，L1椎體爆裂骨折，C1.3.3型，F(xiàn)rankel指數(shù)A級，術中見骨折處脊柱骨折脫位并旋轉，行單純內(nèi)固定。半年后步行來院復查，F(xiàn)rankel指數(shù)E級。我們還觀察到爆裂骨折伴脊髓損傷的患者入院后3～7 d內(nèi)即使不手術，F(xiàn)rankel指數(shù)均能上升一級，7 d后即出現(xiàn)癥狀穩(wěn)定，即使手術也不能明顯提高Frankel指數(shù)等級。

［1］Defino HL，Canto FR.Low thoracic and lumberburst fracture radio－qraphic and functional outcomes［J］.Fur Spine J，2007，16(11):1 934－1 943.

［2］Mahar A，Kimc，Wedemeyer M，et al.Shortsegment fixation of lumbar burst fracture using pedicle fixation at the level of the fracture［J］.Spine，2007，32(14):1 503－1 507.

［3］趙正琦，孫先鋒.胸腰椎爆裂骨折手術治療進展［J］.中國脊柱脊髓雜志，2010，20(11):953－955.

［4］Hakalo J，Wrofiski J.Complication of a transpedicular stabilization of thoraco－lumbar burst fracture［J］.Neurol Neurochir Pol，2006，40(2):134－139.

［5］王亦璁.骨與關節(jié)損傷［M］.4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:1 036－1 041.

［6］唐和虎，洪毅，張軍衛(wèi)，等.胸腰段爆裂骨折椎管占位與早期神經(jīng)損傷的關系［J］.中國脊柱脊髓雜志，2010，20(10):839－843.

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1007－8991(2012)05－0043－02

(收稿 2012－03－22)