黃春合 覃后繼 何延專 黃其文 黃美金 覃雪英 陸春雷

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院感染科，廣西 百色 533000)

老年人肺結(jié)核由于患者抵抗力低且患病時間長，常易發(fā)生耐藥性，并已經(jīng)形成了一種感染-耐藥-復(fù)發(fā)-再傳染的惡性循環(huán)。中醫(yī)藥治療結(jié)核具有提高抗菌效果，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、改善患者中毒癥狀，縮短療程作用。有研究顯示結(jié)核發(fā)生發(fā)展中，血清中可出現(xiàn)炎性因子改變，尤其以腫瘤壞死因子(TNF)-α和白細(xì)胞介素(IL)-8等促炎因子表達(dá)升高為特征，并促進(jìn)疾病進(jìn)展〔1〕。本實(shí)驗(yàn)觀察化學(xué)藥物聯(lián)合凍干治療用母牛分枝桿菌菌苗(微卡)與滋陰利肺湯治療對老年肺結(jié)核患者的療效及其對血清中TNF-α和IL-8的影響，旨在為臨床工作提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2010年12月我院收治的經(jīng)痰分枝桿菌檢查陽性(涂片)而確診的活動性肺結(jié)核患者112例，其中男60例，女52例，年齡60～79(平均67.0)歲，隨機(jī)分為觀察組56例，其中男30例，女26例，平均66.8歲;對照組56例，其中男30例，女26例，平均67.2歲。兩組患者性別構(gòu)成、年齡無明顯差別，具有可比性?；颊甙肽陜?nèi)均未使用免疫抑制劑。排除肺塵埃沉著病、糖尿病、免疫反應(yīng)性疾病及嚴(yán)重心、肝、腎等臟器并發(fā)癥患者。

1.2 治療方法 對照組患者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)初治方案2HRZE/4HR，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用微卡和中藥治療，微卡凍干粉劑每支22.5 μg，每周1次，每次1支，滅菌注射用水1 ml溶解后，深部肌肉注射，共治療2個月。中藥治療(飯前口服中藥，每劑1袋，每袋100 ml。早晚2次服用)，方藥組成:沙參10 g，黃芪10 g，淮山 10 g，桑白皮 10 g，桔梗 10 g，百部 10 g，知母 10 g，生地15 g，川貝 10 g，玄參10 g，茯苓10 g，天冬 10 g，麥冬10 g，甘草6 g。伴有發(fā)熱者則加用黃芩10 g，柴胡10 g，至體溫正常;伴有咯血者加三七10 g，大咯血者適當(dāng)應(yīng)用西藥止血，血止后停用三七，共治療2個月。按照1982年全國結(jié)核病學(xué)術(shù)會議制定的標(biāo)準(zhǔn)，以全部吸收加明顯吸收為顯效。

1.3 TNF-α和IL-8檢測 患者均于治療前后抽取靜脈血10 ml，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)檢測，嚴(yán)格質(zhì)量控制，減少人為的誤差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SAS6.12統(tǒng)計軟件進(jìn)行χ2和t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者痰菌陰轉(zhuǎn)情況比較 觀察組治療后1、2個月痰菌陰轉(zhuǎn)率明顯高于對照組(P＜0.05，P＜0.001)。見表1。

2.2 兩組患者病變吸收顯效率比較 觀察組各時段顯效率明顯高于對照組(P＜0.05，P＜0.01)。見表2。

表1 兩組患者痰菌陰轉(zhuǎn)率比較〔n(%)，n=56〕

2.3 兩組患者治療前后血清中TNF-α和IL-8變化比較 兩組患者治療后血清中TNF-α和IL-8值均較治療前明顯下降(P＜0.05，P＜0.01)，但是觀察組下降值明顯高于對照組(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組患者病變吸收顯效率比較〔n(%)，n=56〕

表3 兩組患者治療前后血清中TNF-α和IL-8變化比較(s，n=56，ng/L)

表3 兩組患者治療前后血清中TNF-α和IL-8變化比較(s，n=56，ng/L)

與治療前比較:1)P＜0.01;2)P＜0.05;與對照組比較:3)P＜0.05

組別 TNF-α治療前 治療后變化值觀察組 102.98±11.37 57.45±10.871) 45.53±9.373) 90.47±13.84 52.41±7.571) 38.06±5.263)變化值IL-8治療前 治療后15.04±4.98對照組 104.75±10.75 70.57±13.292) 34.18±6.78 93.34±14.96 78.30±6.382)

3 討論

結(jié)核病浸潤進(jìn)展時機(jī)體重要的內(nèi)環(huán)境變化以TNF家族和IL家族表達(dá)升高最為明顯，因此聯(lián)合用藥被學(xué)者重視，同時關(guān)注治療對內(nèi)環(huán)境中細(xì)胞因子的影響。中藥治療在培元固本等方面獨(dú)具優(yōu)勢，具有扶正固本以增強(qiáng)機(jī)體抗病能力、調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體自然修復(fù)能力;標(biāo)本兼治迅速消除結(jié)核病常見癥狀;拮抗、防治化療藥物的毒副反應(yīng)。然而，中藥只能抑制結(jié)核菌生長，同樣沒有殺菌作用，不宜單獨(dú)使用中藥治療。將中醫(yī)與西醫(yī)治療結(jié)合，取長補(bǔ)短，既可調(diào)整機(jī)體功能狀態(tài)，又可緩解耐藥性產(chǎn)生。微卡對結(jié)核患者的T細(xì)胞亞群有明顯調(diào)節(jié)作用，降低血清TNF-α和IL-8水平，升高IL-2水平，并顯著提高淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率，使巨噬細(xì)胞活化產(chǎn)生NO而達(dá)到殺菌效果〔2〕。TNF-α是一種主要由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子，常與其他細(xì)胞因子共同參與機(jī)體生長發(fā)育和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，同時又介導(dǎo)感染、創(chuàng)傷及免疫應(yīng)答反應(yīng)〔3，4〕。IL-8是中性粒細(xì)胞強(qiáng)力趨化因子，可聚集并激活中性粒細(xì)胞，使其釋放溶菌酶，并促進(jìn)溶菌酶活性和吞噬效應(yīng)，引起組織病理損害〔5〕。

扶正固本:以滋陰、養(yǎng)陽、益氣、補(bǔ)血之品培元固本，扶正祛邪，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力和免疫功能。抑菌祛邪:在辨證施治的前提下，選擇據(jù)現(xiàn)代藥理研究證實(shí)有抑制結(jié)核菌作用的中藥配伍組合，擬增強(qiáng)化療藥物的抗結(jié)核菌效果。培土生金:遵循五行學(xué)說生克制化的原理，通過健補(bǔ)脾胃使津液(營養(yǎng)物質(zhì))充分輸布于肺，肺脈得以濡養(yǎng)，則根本以固。滋養(yǎng)肝腎:以保肝益腎類中藥拮抗、防治化療藥物的毒副反應(yīng)(肝損害、眩暈、耳鳴等)，亦吻合金水相生之理，消除木火刑金之弊?；钛?針對“久病多瘀”，“久病人絡(luò)”，適當(dāng)選用一定數(shù)量的活血化瘀類中藥，以改善微循環(huán)，抑制纖維增生，利于藥物滲透，促進(jìn)病變吸收，空洞閉合。微卡是一種雙向免疫調(diào)節(jié)劑，其作用機(jī)制是促進(jìn)T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化及增殖，改善病人細(xì)胞免疫功能，提高巨噬細(xì)胞產(chǎn)生過氧化氫和NO的水平，抑制結(jié)核桿菌引起的變態(tài)反應(yīng)〔3〕。本研究結(jié)果提示化學(xué)藥物、微卡及中藥復(fù)方聯(lián)合應(yīng)用可以有效拮抗由TNF-α和IL-8引起的級聯(lián)反應(yīng)，因此從內(nèi)環(huán)境角度進(jìn)行有效調(diào)節(jié)。TNF-α和IL-8是具有廣泛生物活性的細(xì)胞因子，具有致使炎細(xì)胞聚集、浸潤、產(chǎn)生炎癥反應(yīng)促進(jìn)疾病進(jìn)展〔5，6〕，而聯(lián)合用藥的拮抗作用，可以中斷炎性級聯(lián)反應(yīng)，從而減輕免疫炎癥反應(yīng)，最終達(dá)到治療目的。血清中TNF-α和IL-8下調(diào)后，從微環(huán)境基礎(chǔ)上有效降低高敏炎癥反應(yīng)發(fā)生，有利于患者整體康復(fù)。

1 Ben-Selma W，Harizi H，Boukadida J.Association of TNF-α and IL-10 polymorphisms with tuberculosis in Tunisian populations〔J〕.Microbes Infect，2011;13(10):837-43.

2 孟凡靜，孫兆玲.微卡輔助治療老年初治菌陽肺結(jié)核臨床對比觀察〔J〕.河北醫(yī)學(xué)，2007;13(1):50-2.

3 Yorsangsukkamol J，Chaiprasert A，Palaga T，et al.Apoptosis，production of MMP9，VEGF，TNF-alpha and intracellular growth of M.tuberculosis for different genotypes and different pks5/1 genes〔J〕.Asian Pac J Allergy Immunol，2011;29(3):240-51.

4 李 紅，唐神結(jié).肺結(jié)核患者外周血sIL-2R、TNF-α、IFN-γ、IL-6的檢測及意義〔J〕.中國防癆雜志，2011;33(1):57-9.

5 Seiscento M，Vargas FS，Acencio MM，et al.Pleural fluid cytokines correlate with tissue inflammatory expression in tuberculosis〔J〕.Int J Tuberc Lung Dis，2010;14(9):1153-8.

6 蘇陽華，夏奪廣.肺結(jié)核病患兒血清IL-2、TNF-α和STNFR檢測的臨床意義〔J〕.放射免疫學(xué)雜志，2011;24(4):399-401.