張鶴 楊玲 曾文鋌 梁建新 謝栩碩

(廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染內(nèi)科 廣州 510120)

慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure,ACLF)是我國肝衰竭中最常見類型,其中HBV感染引起ACLF占肝衰竭總數(shù)的82.80%[1]。本研究旨在探討發(fā)病前、治療初期HBV-DNA及其變化對慢加急性肝功能衰竭預(yù)后的影響,從而為早期預(yù)測ACLF患者的預(yù)后提供線索。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以我科2006年6月至2011年6月收治的53例乙肝相關(guān)性慢加急性肝衰竭患者為研究對象,排除資料不全病例。診斷符合2006年《肝衰竭診療指南》中慢加急性肝功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。入組患者發(fā)病前3個(gè)月內(nèi)HBV-DNA值作為發(fā)病前指標(biāo)。入院1周內(nèi)HBV-DNA值為治療初期指標(biāo)。

1.2 研究方法

將53例ACLF患者根據(jù)治療結(jié)果分為存活組(21例)與死亡組(32例),2組患者均曾給予常規(guī)護(hù)肝、利膽、促肝細(xì)胞生長及核苷類抗病毒藥物抗病毒治療?；仡櫺苑治?組患者發(fā)病前、治療初期HBV-DNA及其變化。

1.3 數(shù)據(jù)分析

采用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),定義P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 治療初期肝功能情況±s)

表1 治療初期肝功能情況±s)

項(xiàng)目 存活組 死亡組 t值 P值A(chǔ)LT(U/L) 637.5±569.2 597.5±593.3 1.91 ＞0.05 AST(U/L) 617.2±454.3 656.4±407.9 1.23 ＞0.05 ALB(g/L) 32.1±6.2 31.5±5.9 0.08 ＞0.05 TBILL(ummol/L) 401.4±165.3 391.7±201.1 1.42 ＞0.05 PTA(%) 28.1±9.3 27.6±8.9 0.72 ＞0.05

表2 HBV-DNA與預(yù)后的關(guān)系 [（P＞0.05;＜1)=3.84,例（%）]

表3 發(fā)病前及治療初期HBV-DNA變化與預(yù)后 [（P＞0.05;＜1)=3.84,例（%）]

2 結(jié)果

2.1 一般情況

入組53例患者,男性45例,占84.9%;女性8例,占15.1%。年齡分布于26～59歲,平均(42±14.5)歲。HBV-DNA檢測時(shí)間發(fā)病前為距入院(45±16.3)d,治療初期為入院后(2±0.9)d。存活組21例中,入院時(shí)處于肝衰竭早期13例,中期8例;死亡組32例中,處于肝衰竭早期22例,中期10例。2組患者轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、PTA等結(jié)果(表1)差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見表1。

2.2 病因分析

存活組21例,因腫瘤化療引起3例,均HBV-DNA由陰性變?yōu)椋?log;2例HBV-DNA為7log,曾行胸腺切除術(shù)合并銅綠假單胞菌肺炎或肺炎克雷伯桿菌泌尿系感染,其他原因不詳。死亡組32例,腫瘤化療引起9例,結(jié)締組織病免疫抑制治療7例,拉米夫定抗病毒治療失效1例,HBV-DNA升高＞2log(包括陰性轉(zhuǎn)為陽性),其他原因不詳。

2.3 發(fā)病前及治療初期HBV-DNA與預(yù)后的關(guān)系(表2)

數(shù)據(jù)分析顯示,發(fā)病前及治療初期單一時(shí)間點(diǎn)HBV-DNA與預(yù)后關(guān)系不大(P＞0.05),如表2。

2.4 發(fā)病前及治療初期HBV-DNA變化與預(yù)后的關(guān)系(表3)

HBV-DNA升高＞2log(包括陰性轉(zhuǎn)為陽性)在存活組占19.0%明顯低于死亡組56.3%;HBV-DNA降低＞2log(包括陽性轉(zhuǎn)為陰性)在存活組占9.5%明顯低于死亡組40.6%;該2種改變模式在2組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。HBV-DNA維持不變或變化＜2log存活組71.4%明顯高于死亡組6.1%,2組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

我國肝衰竭的主要致病原因是乙型肝炎病毒,乙型肝炎肝衰竭發(fā)病機(jī)制中重要的因素之一是由于機(jī)體對的細(xì)胞免疫反應(yīng)過強(qiáng)所致,而在肝細(xì)胞內(nèi)持續(xù)復(fù)制是誘導(dǎo)強(qiáng)烈細(xì)胞免疫反應(yīng)的重要誘因[3],可能是HBV-ACLF發(fā)生和發(fā)展的主要機(jī)制之一,研究認(rèn)為高病毒載量患者病死率較高[4]。也有學(xué)者認(rèn)為,肝衰竭發(fā)生過程中HBV只是啟動因素,免疫病理損傷是關(guān)鍵,強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)有一定的清除病毒作用。強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)導(dǎo)致低病毒載量的同時(shí)又導(dǎo)致肝細(xì)胞大量的壞死,顯然于預(yù)后不利。由于肝衰竭發(fā)病機(jī)制及對HBV-DNA影響的復(fù)雜性,單一時(shí)間點(diǎn)的HBV-DNA,并不能反映疾病過程中的機(jī)體免疫狀態(tài)的變化,在研究中曾發(fā)現(xiàn)基線HBVDNA水平與患者的短期預(yù)后并無相關(guān)[5],本研究也發(fā)現(xiàn)發(fā)病前及治療初期單一時(shí)間點(diǎn)HBV-DNA在2組間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但治療初期對比發(fā)病前期HBV-DNA明顯下降或升高卻不利于預(yù)后。HBV-DNA明顯升高,病毒活躍復(fù)制,誘發(fā)更強(qiáng)烈免疫反應(yīng),從而導(dǎo)致肝細(xì)胞的大量壞死。HBV-DNA明顯下降意味強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)導(dǎo)致病毒載量明顯下降,同時(shí)也導(dǎo)致肝細(xì)胞大量的壞死。結(jié)果兩者均不利于患者預(yù)后。所以動態(tài)觀察發(fā)病前及治療初期HBV-DNA變化,對預(yù)測慢加急性肝衰竭患者預(yù)后有積極意義。

[1] 劉燕華,胡錦華,王慧芬,等.1977例急性、亞急性、慢加急性肝衰竭患者的病因與轉(zhuǎn)歸分析[J].中華肝臟病雜志,2008,10:772～775.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組.肝衰竭診療指南[J].中華肝臟病雜志,2006,14(9):643～644.

[3] 劉克洲,倪勤,侯偉.重型肝炎治療的若干問題[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2005,11(1):13～16.

[4] 吳云忠,趙鳳林,張春澤,等.慢性重型乙型肝炎轉(zhuǎn)歸相關(guān)因素及抗病毒治療研究[J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志,2007,21:120～122.

[5] 徐啟桓,陳祿彪,許鎮(zhèn),舒欣,等.抗病毒治療對乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭患者短期生存率的影響[J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志,2009,23(6):467～469.