王風(fēng)梅 趙 虹 李 琳 梁香麗
開封市婦產(chǎn)醫(yī)院兒童保健科,河南開封 475000
發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常(DDH)是指髖關(guān)節(jié)發(fā)育過程中髖臼和股骨頭對應(yīng)關(guān)系失序,繼發(fā)髖臼、股骨上端發(fā)育不良及一系列解剖結(jié)構(gòu)異常、功能障礙,是髖關(guān)節(jié)在出生時(shí)存在異常(或不成熟)并在出生后繼續(xù)發(fā)展惡化的病變。 醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)國家和地區(qū)的DDH 初診時(shí)間通常在出生6 個(gè)月內(nèi),近年來DDH 的早期診斷和治療同樣在我國得到了較大的重視,大大降低了病人后天的痛苦,減少了殘疾發(fā)生率。本科自2010年1月~2010年12月共篩查0~6 個(gè)月小兒2404 例現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下:
2010年1月~2010年12月在我院兒童保健科體檢的0~6個(gè)月小兒2404 例,男1173 例,女1231 例, 均無肉眼可見的肢體殘缺畸形。
1.2.1 臨床檢查 觀察大腿和臀部的皮紋是否對稱,或是否方臀,皮紋增多或較深的一側(cè)可能就是病變側(cè);雙下肢長度是否差異,活動(dòng)有無異常;Allis 試驗(yàn)(將雙側(cè)下肢置于屈髖、屈膝各90°的位置,兩足平放床上,檢查雙側(cè)膝關(guān)節(jié)是否處在同一平面,低者為異常側(cè));Barlow 氏征(用大拇指抵住股骨上端內(nèi)側(cè)向外推頂檢查股骨頭是否能從髖臼中脫位,若脫出可感到股骨頭從髖臼內(nèi)滑出髖臼外的彈跳,當(dāng)去掉拇指的壓力則股骨頭又自然彈回髖臼內(nèi)視為陽性,說明受檢髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差);外展試驗(yàn)(小兒平臥,檢查者雙手握住嬰兒膝關(guān)節(jié),在屈髖屈膝下外展髖關(guān)節(jié)檢查是否兩側(cè)髖關(guān)節(jié)對稱性外展140°以上,部分嬰兒雙側(cè)膝關(guān)節(jié)外側(cè)對稱地接觸檢查床,單側(cè)髖關(guān)節(jié)外展角度<70°或雙側(cè)外展程度的不對稱即為陽性)。
1.2.2 超聲波檢查 對臨床檢查檢出陽性的患兒采用奧地利骨科教授Reinhard Graf 創(chuàng)立的超聲波髖關(guān)節(jié)檢查技術(shù)及診斷標(biāo)準(zhǔn)作為金標(biāo)準(zhǔn),主要是以髖臼的形態(tài)發(fā)育或成熟狀態(tài),以及髖臼和股骨頭的關(guān)系分別測量骨頂線夾角α 角,軟骨頂線夾角?角進(jìn)行髖關(guān)節(jié)分類。
對臨床檢查一項(xiàng)或多項(xiàng)陽性的患兒作為可疑對象進(jìn)行超聲波檢查,依超聲波檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn),其分型判斷標(biāo)準(zhǔn)見表1。按照分類標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ型為正常髖關(guān)節(jié),從Ⅱb 型到Ⅳ型均可診斷為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常(DDH)。
2404 例受檢嬰兒中臨床檢查陽性體征416 例 (17.30%),其中女嬰264 例占63.46%,男嬰152 例占36.54 %。 分布情況見表2。
表2 髖關(guān)節(jié)臨床檢查陽性體征分布情況(例)
經(jīng)勸說動(dòng)員238 例進(jìn)行髖關(guān)節(jié)超聲波檢查, 共檢出162 例異常患兒,陽性率68.07%,占全體受檢者6.73%,診斷DDH39 例,占全體受檢者1.62%,分布情況見表3。 由表3 可以看出髖關(guān)節(jié)異常主要發(fā)生在左側(cè)且以女孩多見與有關(guān)報(bào)導(dǎo)一致[1],對于Ⅱa,Ⅱb,Ⅱc 型患兒行手法糾正,髖關(guān)節(jié)外展操干預(yù)治療或指導(dǎo)家長在家對孩子進(jìn)行被動(dòng)髖關(guān)節(jié)外展運(yùn)動(dòng)以促使其發(fā)育,分別經(jīng)2~4 周后復(fù)查髖關(guān)節(jié)彩超大部分Ⅱa 型及部分Ⅱb,Ⅱc 型隨著體格發(fā)育恢復(fù)正常,個(gè)別Ⅲ型、Ⅳ型病人轉(zhuǎn)上級骨科治療。
表3 髖關(guān)節(jié)異常分布情況(例)
髖關(guān)節(jié)是人體最大的負(fù)重關(guān)節(jié),從出生站立起將承受人體體重及運(yùn)動(dòng)的負(fù)荷至終生。 DDH 的早期診斷和早期治療對于減少晚期病例的發(fā)生,提高DDH 治療的效果,防止DDH 治療并發(fā)癥的出現(xiàn)和降低成年后退行性骨關(guān)節(jié)炎的產(chǎn)生具有非常重要的意義[2]。 臨床上髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是DDH 的早期癥狀若不在幼兒時(shí)進(jìn)行治療,可以發(fā)展成為關(guān)節(jié)脫位或髖關(guān)節(jié)的退行性變化而引起成年后的生活功能障礙[3]。 超聲影像學(xué)介入應(yīng)用于臨床之前,DDH 診斷主要依靠臨床特征及放射影像。由于放射影像學(xué)要求患兒髖關(guān)節(jié)發(fā)生軟骨骨化方能在X 線上顯現(xiàn)髖關(guān)節(jié)影像,故軟骨骨化前患兒DDH 診斷就受到限制。 上世紀(jì)80年代奧地利骨科教授Reinhard Graf 依據(jù)患兒6 個(gè)月以前,尤其是出生3 個(gè)月內(nèi)髖臼頂和股骨頭的主要組織為透明軟骨,具有良好的聲學(xué)可透性和結(jié)構(gòu)可塑能力,且對新生兒和小嬰兒軟骨性髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)具有很高的分辨能力,創(chuàng)立了超聲波髖關(guān)節(jié)檢查技術(shù),自此超聲波依據(jù)其很高的靈敏度和精確度,無射線損傷,檢查費(fèi)用低廉,適合反復(fù)操作,跟蹤隨訪,已經(jīng)成為當(dāng)前早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)性治療兒童DDH 的重要手段。 利用超聲波具備穿透軟骨性的髖關(guān)節(jié)組織,在軟骨界面上形成不同強(qiáng)弱回聲的特性,從不同方位對髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及頭臼關(guān)系進(jìn)行靜態(tài)或動(dòng)態(tài)觀察。 其測量指標(biāo)中以髖臼骨頂線夾角α 角最具診斷價(jià)值,α 角代表髖臼的骨性部分,α 角度越大說明髖臼的骨性部分發(fā)育越好,是判斷髖關(guān)節(jié)特別是髖臼發(fā)育的主要指標(biāo); 軟骨頂線夾角β 角反映了股骨頭在髖臼中的深淺位置,β 角度越小,說明髖臼對股骨頭覆蓋形成越好,是判定髖臼和股骨頭發(fā)育的重要指標(biāo)[4]。 Graf 指出出生后4~6 周是最佳檢查時(shí)間,一般在出生后6 周就能明確診斷[5]。 對超過6 個(gè)月的嬰兒,因股骨頭骨化中心變大,聲波的骨性遮擋大大增加,不再進(jìn)行超聲檢查。 正確施行針對新生兒和小嬰兒的髖關(guān)節(jié)臨床檢查是開展新生兒和小嬰兒DDH 篩查的工作基礎(chǔ),本文在陽性體征人群中共檢出超聲異常患兒162 例占68.07%。 此法操作簡單,無需器材,不受時(shí)間和地點(diǎn)限制,且有較高的陰性預(yù)測值[2]是一項(xiàng)容易普及的基本技術(shù),特別適合在兒童保健門診的健康檢查中開展。 同時(shí)兒保醫(yī)生可以指導(dǎo)家長做些簡便的家庭檢查如雙下肢皮紋是否對稱,雙腿長度,踢蹬力量是否一致,對臨床檢查發(fā)現(xiàn)陽性體征者可做為高危人群,可疑對象進(jìn)行超聲波檢查,以此診斷DDH。
髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常的原因不明,左側(cè)多發(fā),一般認(rèn)為與遺傳因素,環(huán)境因素有關(guān),家族中有髖關(guān)節(jié)發(fā)育性疾病史或伴有其它先天性骨骼肌肉疾病者,臀位妊娠或生產(chǎn),女孩、初產(chǎn),都被認(rèn)為是易患DDH 的高危因素,建議對這類人群重點(diǎn)關(guān)注[1]。
DDH 的發(fā)病率目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一數(shù)據(jù),各地報(bào)導(dǎo)差異很大,國內(nèi)資料本病的發(fā)病率為1.1%~3.8‰,有些歐洲國家如荷蘭,捷克和意大利發(fā)病率高達(dá)1.0%以上[6]。年齡越小DDH 發(fā)病率越高,本調(diào)查陽性率為1.67%,數(shù)據(jù)較國內(nèi)偏高,可能由于初次開展此項(xiàng)工作,人員接受能力,技術(shù)掌握水平存在差異。 此項(xiàng)技術(shù)還有待于進(jìn)一步完善與發(fā)展。
我國是DDH 發(fā)病的多發(fā)國家,還是一個(gè)晚期病例高發(fā)的國家[3]。 與多數(shù)先天性或出生缺陷性疾病一樣,DDH 做為一種與出生有關(guān)的發(fā)育性病變,同樣存在著治療開展越早效果越好,治療痛苦越少,費(fèi)用越低的普遍規(guī)律。 建議在兒童保健門診體檢中開展此項(xiàng)工作,降低DDH 給家庭和社會(huì)帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),提高DDH 治療的預(yù)后和質(zhì)量,具有重大和現(xiàn)實(shí)的意義。
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