饒新亮 張繼輝

寧鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙 410600

高血壓性腦出血是一種臨床上的急重癥, 以發(fā)病率、死亡率及致殘率高等特點(diǎn)，已成為臨床常見的致死疾病之一。 再?gòu)奈?chuàng)鉆孔引流術(shù)在腦出血治療中的應(yīng)用，腦出血的死亡率降低至20%,致殘率也明顯下降，還在很大程度上減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及縮短了住院天數(shù)[1]。 為了探討微創(chuàng)持續(xù)引流血腫治療腦出血患者的臨床療效，我院將用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫引流手術(shù)治療高血壓腦出血，并與傳統(tǒng)開顱手術(shù)對(duì)比其臨床效果，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇我院2006年3月～2011年2月我院收治的198例，經(jīng)CT 掃描明確診斷的高血壓腦出血患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)按照第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)[2]。

入選病例排除條件外傷性腦出血、小腦出血、血管畸形所致的腦葉出血及腦疝晚期等腦出血。 隨機(jī)腦出血患者分成微創(chuàng)顱內(nèi)血腫引流手術(shù)治高血壓腦出血99 例（微創(chuàng)組）。 和傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療腦出血患者99 例（傳統(tǒng)組）。 微創(chuàng)治療組99 例患者中，其中男性68 例，女性31 例，年齡40～85 歲，平均年齡64.4 歲。傳統(tǒng)治療組99 例患者中，其中男性患者66 例，女性患者33 例，年齡38～84 歲，平均年齡66.5 歲。 微創(chuàng)治療組中出血部位及出血量，其中基底核區(qū)出血患者75 例，大腦皮質(zhì)區(qū)出血患者24 例，出血量26～106mL，平均出血量64 mL。傳統(tǒng)治療組患者99 例，其中基底核區(qū)出血患者78 例，大腦皮質(zhì)區(qū)出血21 例，出血量30～115 mL，平均出血量66 mL。兩組患者一般資料性別、年齡、病種、病情、及出血量等一般資料沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 微創(chuàng)組治療方法 在常規(guī)CT 定位下行鉆孔微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)。 確定穿刺點(diǎn)及穿刺深度，并且選擇合適的微創(chuàng)針。 使用YL-1 型穿刺針經(jīng)皮鉆透顱骨，穿刺針穿破硬腦膜后，拔除針芯并插入鈍圓頭針芯，將穿刺針插入血腫腔中心后拔出針芯，見積血流出后，擰上針芯帽蓋。 在穿刺針側(cè)面用連接的注射器抽吸血腫部位的陳舊性積血。 用血腫粉碎器對(duì)于不能用注射器抽吸的血腫半固態(tài)成分進(jìn)行粉碎，并且注入尿激酶后，夾畢引流管2 h后開放引流管。 微創(chuàng)穿刺引流術(shù)后，為防止腦出血患者再次出血，及時(shí)復(fù)查頭顱CT。

1.2.1 傳統(tǒng)組治療方法 傳統(tǒng)開顱治療腦出血治療組。 以小骨窗開顱引流，患者頭皮直徑切口不宜過(guò)大，5 cm 以內(nèi)范圍，骨窗切開直徑不超過(guò)3 cm。開顱清除血腫僅清除血腫的60%左右，防止清除血腫的過(guò)程中破壞血腫壁，在參與血腫腔注入生理鹽水及尿激酶，以便清除剩余血腫。 患者血腫腔留置引流管，縫合硬腦膜，常規(guī)關(guān)顱。

1.3 指標(biāo)

觀察兩組患者腦出血血腫清除情況，及出院后隨訪日常生活能力( ability of daily living，ADL) 標(biāo)準(zhǔn)判定預(yù)后。 ADL 分級(jí)評(píng)定。 1 級(jí): 患者治療后完全恢復(fù)，并且能夠進(jìn)行正常的日常生活；2級(jí): 患者治療后部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活; 3 級(jí): 患者治療后生活需要他人幫助，扶拐可走; 4 級(jí): 患者治療后只能臥床不能站立但意識(shí)清晰；5 級(jí): 植物生存狀態(tài)。 將術(shù)后腦出血患者ADL分級(jí)1-3 級(jí)分為治療后恢復(fù)組，4～5 級(jí)分為治療后重殘組，腦出血死亡患者為死亡組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

兩組患者治療的臨床資料應(yīng)用SPSS 11.5 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，采用兩樣本均數(shù)比較的t 檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者血腫清除情況見表1。

兩組患者術(shù)后1 個(gè)月隨訪結(jié)果根據(jù)ADL 判斷預(yù)后情況比較。 兩組的恢復(fù)率、重殘率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見表2。 微創(chuàng)組患者術(shù)后恢復(fù)患者68 例 (68.7%), 其中術(shù)前腦出血出血量＜80 mL 患者46 例(67.6%)。 傳統(tǒng)組術(shù)后恢復(fù)患者40 例(40.4%) ，其中術(shù)前腦出血患者＞80 mL 患者27 例(67.5%)。

表1 兩組手術(shù)清除腦出血血腫比較（例）

表2 兩組手術(shù)方式治療腦出血預(yù)后療效比較[n(%)]

3 討論

目前腦出血手術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)一直是目前研究的熱點(diǎn)，目前研究結(jié)果顯示血腫的形成多數(shù)在患者腦出血后20～30 min。 血腫形成后出血停止，腦出血的血腫對(duì)周圍組織的壓迫作用，使得血腫周圍血流下降，神經(jīng)受壓神經(jīng)元損傷，從而引起功能障礙[3],腦水腫的形成對(duì)周圍腦組織的擠壓及損害，容易形成導(dǎo)致續(xù)發(fā)性腦水腫。 續(xù)發(fā)性腦水腫在腦出血后8 h 后加重，在腦出血3 d 后達(dá)到高峰。 因此，有大部分學(xué)者認(rèn)為腦出血6～8 h 后是治療腦出血的最佳時(shí)期[4]。本研究認(rèn)為腦出血患者通過(guò)CT 確診后，只要符合手術(shù)條件，手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)盡早完成。

傳統(tǒng)開顱手術(shù)手術(shù)視野清晰，能在在直視情況下有效清除血腫及壞死組織。 但是缺點(diǎn)是需要全身麻醉，具有一定的危險(xiǎn)性，并且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。 本組研究。 傳統(tǒng)組術(shù)后恢復(fù)患者40 例(40.4%) ，其中術(shù)前腦出血患者＞80 mL 患者27 例( 67.5%)。

微創(chuàng)顱內(nèi)血腫引流術(shù)是利用血腫粉碎穿刺針和生物酶技術(shù)，腦出血顱內(nèi)血腫患者進(jìn)行粉碎沖洗及引流。該方法治療顱內(nèi)血腫具有安全快速，及操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)可在床邊短時(shí)間迅速完成。 治療過(guò)程中能夠保持顱內(nèi)壓的平穩(wěn)，又能夠迅速的清除血腫，微創(chuàng)組患者術(shù)后恢復(fù)患者68 例( 68.7%),其中術(shù)前腦出血出血量＜80 mL 患者46 例( 67.6%)。 通過(guò)我們研究結(jié)果顯示微創(chuàng)組的恢復(fù)率、重殘率較傳統(tǒng)開顱手術(shù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0. 05)。 因此微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)已成為治療腦出血血腫的重要手段， 高血壓腦出血患者出血量在80 mL 以下的的一種有效方法，值得臨床推廣應(yīng)用；而對(duì)與出血量在80 mL 以上的患者傳統(tǒng)去骨瓣開顱引流是有效的治療方法。

[1] 胡長(zhǎng)林, 呂涌濤, 李志超, 等.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)規(guī)范化治療指南[M].北京: 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2003: 98-105.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科學(xué)分會(huì)，神經(jīng)外科學(xué)分會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-380.

[3] 賈振綱.微創(chuàng)持續(xù)引流血腫治療腦出血的治療體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011,32(11):2217-2218.

[4] 韋祖斌,陸田,梁喜安,等. 高血壓腦出血微創(chuàng)引流療效分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2011,6(3):242-244.