沈業(yè)周 王枝茂 浙江省桐廬縣中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 桐廬 311500

慢性阻塞性肺疾病（COPD）肺心病加重期并發(fā)心力衰竭患者，由于長(zhǎng)期肺部感染和缺氧，對(duì)洋地黃類強(qiáng)心藥的耐受性下降，容易發(fā)生洋地黃中毒，如何糾正心衰一直是個(gè)難題。筆者應(yīng)用黃芪注射液聯(lián)用米力農(nóng)治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本院肺心病心衰住院患者32例，均符合2002年《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[1]，為急性加重期合并心衰。隨機(jī)分為治療組32例，男22例，女10例，年齡56～85歲，平均68.6歲；按NYHA心功能分級(jí)，心功能Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)23例。對(duì)照組30例，男20例，女10例，年齡49～79歲，平均65.3歲；心功能Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)24例。兩組年齡、性別、心衰程度等具有可比性。排除肝腎功能不全、低血壓、休克、嚴(yán)重心律失常和容量不足等。

2 治療方法

治療組采用黃芪注射液30mL，加入5%葡萄糖注射液250mL中靜脈滴注，1天1次，米力農(nóng)注射液10mg加入生理鹽水40mL中，以0.375～0.75μg/（kg·min）靜脈注射，1天1次，5天為1個(gè)療程。同時(shí)進(jìn)行改善通氣、持續(xù)低流量吸氧、無(wú)創(chuàng)通氣、有創(chuàng)通氣、控制感染、解痙、祛痰、適當(dāng)利尿，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等綜合治療。對(duì)照組除不用黃芪注射液及米力農(nóng)注射液之外，其他治療均與治療組相同，并適當(dāng)加用小劑量強(qiáng)心苷。

用藥過(guò)程中監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、尿量及心功能不全的癥狀和體征變化和藥物不良反應(yīng)。治療前后各檢查1次血、尿常規(guī)、肝、腎功能、心肌酶譜、電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)?、心電圖、胸片、胸腹腔B超等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：心悸、胸悶、氣促、發(fā)紺、水腫等基本消失，肝臟回縮，心功能提高2級(jí)，動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)和胸片明顯改善，胸腔或腹腔積液吸收；有效：上述癥狀和體征均減輕，心功能提高1級(jí)、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)和胸片有所改善，胸腔或腹腔積液吸收較前減少；無(wú)效：上述癥狀和體征無(wú)變化，心功能無(wú)明顯改變或心衰加重、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)和胸片無(wú)改善或加重，胸腔或腹腔積液增多。

3.2 結(jié) 果 治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較 例

3.3 不良反應(yīng) 治療組頭痛1例，惡心、嘔吐2例，血壓下降1例；對(duì)照組惡心、嘔吐3例，室性心律失常7例，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

4 討論

慢性阻塞性肺疾病肺心病心衰[2]主要是長(zhǎng)期慢性氣道反應(yīng)、蛋白酶和抗蛋白酶失衡及氧化抗氧化失衡、氣道重塑等導(dǎo)致氣道黏液分泌亢進(jìn)和黏液纖毛清除功能紊亂、呼吸生理異常和肺功能改變、系統(tǒng)性影響等因素導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥、肺毛細(xì)血管床破壞，致肺動(dòng)脈高壓、肺心病心力衰竭。臨床上出現(xiàn)乏力、面頰色素沉著、呼吸困難、心悸、紫紺、水腫等表現(xiàn)，伴有缺氧、二氧化碳潴留、呼吸肌疲勞、水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡及免疫功能低下，可出現(xiàn)各種精神神經(jīng)障礙癥狀及并發(fā)癥，感染與心衰反復(fù)出現(xiàn)。此類患者洋地黃治療療效差，患者易發(fā)生毒性反應(yīng)，利尿劑可引起血液濃縮、痰液黏稠，加重氣道阻塞，血管擴(kuò)張劑對(duì)心排血量和動(dòng)脈血壓有影響，因此應(yīng)用也受到限制。

黃芪為中藥補(bǔ)氣藥，含有氨基酸、微量元素、黃酮及黃酮類似物、黃芪皂苷類、多糖等多種成分，具有扶正固本、補(bǔ)中益氣、利水消腫等功效。藥理研究表明[3-4]，①以黃芪皂苷Ⅵ為主要成分的黃芪注射液具有明顯的正性肌力作用，黃芪通過(guò)抑制心肌細(xì)胞的磷酸二脂酶活性，使心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP分解減少，濃度升高，促進(jìn)鈣離子內(nèi)流增加，使心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子利用加強(qiáng)，心肌細(xì)胞的興奮——收縮偶聯(lián)活動(dòng)加強(qiáng)，由此增強(qiáng)心肌收縮力，提高抗缺氧能力，改善心力衰竭患者的心排出量、心臟指數(shù)、每搏量及每搏指數(shù)，改善心臟功能，從而緩解心力衰竭；黃芪注射液有防治心肌缺血再灌注損傷的作用，其機(jī)制主要是減少CK、IDH釋放，使NO和NOS（一氧化氮合成酶）的活性升高。②黃芪可保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，抑制肺泡內(nèi)動(dòng)脈壁細(xì)胞增生，阻抑肺泡內(nèi)肺動(dòng)脈（IAPA）重構(gòu)，具有鈣離子拮抗作用，擴(kuò)張肺動(dòng)脈，降低肺動(dòng)脈壓，減輕右心負(fù)荷，改善機(jī)體的缺氧狀態(tài)，減輕肺血管內(nèi)皮細(xì)胞及呼吸道上皮細(xì)胞的損傷。③黃芪可改善紅細(xì)胞變形能力，抑制血小板黏附，降低血液黏稠度及凝固性，增加纖溶酶活性，減少過(guò)氧化脂質(zhì)，消除自由基，穩(wěn)定細(xì)胞膜及超微結(jié)構(gòu)，進(jìn)而降低血管阻力，改善血液循環(huán)，尤其是微循環(huán)，從而改善肺功能，促進(jìn)肺換氣及組織換氣，改善機(jī)體的缺氧狀態(tài)。④黃芪還具有抗炎及調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌功能，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，抗菌、抗病毒作用，對(duì)誘發(fā)肺心病病情加重的重要因素——感染，在聯(lián)合應(yīng)用抗生素時(shí)有協(xié)同治療作用，因而療效較為顯著。由于黃芪具有心臟正性肌力、改善微循環(huán)等多方面作用，因此治療肺心病能降低肺循環(huán)阻力，改善右心衰竭及全心衰竭，其治療肺心病心衰的作用是綜合性的。米力農(nóng)在慢性阻塞性肺疾病并發(fā)肺心病心衰作用機(jī)制：①米力農(nóng)是人工合成的第二代雙吡啶化合物，是一種新型的非洋地黃類、非兒茶酚胺類正性肌力藥物，屬于磷酸二酯酶抑制劑，它通過(guò)選擇性抑制磷酸二酯酶Ⅲ，增加細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷(cAMP)，促進(jìn)鈣內(nèi)流，使心肌收縮力加強(qiáng)，并可使血管平滑肌內(nèi)cAMP濃度升高，加強(qiáng)血管平滑肌鈣外流而促進(jìn)血管舒張，米力農(nóng)在正性肌力作用的同時(shí)擴(kuò)張血管，減小射血阻抗，可明顯降低肺動(dòng)脈壓而不伴有體循環(huán)動(dòng)脈血壓的變化，從而抵消了因收縮力增強(qiáng)而引起的氧耗量增多，對(duì)心率和平均動(dòng)脈壓影響較小[5]。②米力農(nóng)具有舒張支氣管作用，有利于缺氧癥狀的改善。兩藥協(xié)同應(yīng)用具有抗心衰，改善心肌組織代謝，促進(jìn)損傷心肌功能恢復(fù)的作用，可以從根本上改善心肌功能，故對(duì)肺心病心衰具有標(biāo)本兼治的功效。

本組結(jié)果顯示，黃芪注射液和米力農(nóng)聯(lián)用治療慢性肺心病心衰患者，從不同作用機(jī)制多方面發(fā)揮協(xié)同作用，明顯改善心衰癥狀和體征，心功能顯著提高，療效安全滿意，值得臨床選擇使用。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25(8)：453-460.

［2］陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.第13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1597-1601.

［3］吳莉雯.黃芪注射液治療慢性肺心病心力衰竭的療效觀察［J］.新疆醫(yī)學(xué)，2004，34:107-108.

［4］朱子陽(yáng).黃芪注射液輔助治療肺心病急性加重期的臨床觀察［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2001，4：268.

［5］呂英，潘根富，王華.生脈注射液合米力農(nóng)治療肺心病心衰臨床觀察［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，14(7):429-430.