孫梅琴 焦 勤 潘國英 王艷錦

浙江省湖州市朝陽街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心湖州313000

筆者在社區(qū)中采用高血壓隨訪分級管理模式進(jìn)行干預(yù)，評價該模式對原發(fā)性高血壓患者血壓相關(guān)知識知曉率及效果指標(biāo)的影響，進(jìn)一步評估該模式的可行性，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對 象 2010年1月—12月在湖州市朝陽街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的原發(fā)性高血壓患者中隨機(jī)選取370例進(jìn)行社區(qū)隨訪管理。370例中，合并糖尿病42例，冠心病41例，腦卒中20例，高脂血癥18例，體質(zhì)量指數(shù)超標(biāo)152例。所有370例患者均完成了調(diào)查，無脫落病例。

1.2 方 法 ①對370例高血壓患者建立健康檔案，內(nèi)容包括個人基本情況、合并的慢性疾病、服藥情況等，并將信息錄入電腦。②進(jìn)行健康教育和行為干預(yù)，通過隨訪管理來改善患者的不良生活方式如吸煙、大量飲酒、少體力活動、高鹽高脂飲食，改變患者不良服藥習(xí)慣，提高血壓控制率。具體隨訪內(nèi)容包括：①每月監(jiān)測并記錄血壓；②改變患者不良服藥習(xí)慣，堅(jiān)持按時按點(diǎn)服藥，避免頻繁換藥及漏服；③記錄患者現(xiàn)有的不良生活方式，評價危險因素，根據(jù)每個患者的分級分層情況制定個體化的健康處方并督促其實(shí)施。

1.3 效果評價 ①高血壓隨訪管理前后發(fā)放相同的高血壓相關(guān)知識問卷，對患者進(jìn)行相關(guān)知識測評；②隨訪調(diào)查管理前后高血壓患者的高血壓知曉率、規(guī)范服藥率、血壓控制率，并對有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

在1年的隨訪管理過程中，370例患者未出現(xiàn)心腦血管事件，已患腦卒中患者也無復(fù)發(fā)者。對高血壓相關(guān)知識知曉程度有了明顯提高，隨訪管理前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 370例高血壓患者隨訪管理前后相關(guān)知識知曉情況 例（%）

根據(jù)浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）要求，高血壓患者的高血壓知曉率、規(guī)范服藥率、控制率，分別要求達(dá)到70%、60%、30%以上[1]。370例高血壓患者接受隨訪管理后，高血壓知曉率由44.6%上升至90.8%，規(guī)范服藥率由41.9%上升至81.8%，控制率由35.4%上升至53.0%，三項(xiàng)指標(biāo)均明顯上升，隨訪管理前后三項(xiàng)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 370例高血壓患者隨訪管理前后三項(xiàng)指標(biāo)比較 例（%）

3 討論

高血壓是當(dāng)今世界發(fā)病率最高的心血管疾病，是引起冠心病、腦血管疾病和腎功能衰竭的重要危險因素。有關(guān)流行病學(xué)資料顯示，高血壓發(fā)病率呈逐年上升趨勢，而我國普遍存在三高三低現(xiàn)象即患病率、致殘率、死亡率高，而知曉率、服藥率、控制率低[2]。因此，社區(qū)高血壓患者在藥物治療同時如何結(jié)合個體及家庭資源采取相應(yīng)的健康教育、行為干預(yù)以指導(dǎo)患者進(jìn)行自我管理和血壓監(jiān)測，并與社區(qū)全科醫(yī)生建立良好的互動關(guān)系是一個至關(guān)重要的問題。除建立三級醫(yī)療防治站、培養(yǎng)一支穩(wěn)定的高血壓管理隊(duì)伍外，還需根據(jù)不同的層面擴(kuò)大健康教育宣傳面，如提高高血壓知識的普及率，聯(lián)合單位建立健康檔案，從個體到家庭到單位，由點(diǎn)及面，從真正意義上提高全民高血壓病的知曉率、服藥率及控制率，對社區(qū)人群進(jìn)行分類管理，對不同類別的人群進(jìn)行規(guī)范化管理，用高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)真正意義上的綜合干預(yù)目標(biāo)。

［1］浙江省衛(wèi)生廳.浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）［S］.2009：1.

［2］方力，王燁菁，付朝偉，等.高血壓運(yùn)動干預(yù)中長期效果影響因素定性研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2006，9（15）:1270-1272.