鞠風(fēng)玲，裴廣勝，毛毅敏

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD患病率高、死亡率高、社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題。COPD目前居全球死亡原因的第4位，肺血栓栓塞(PTE)、COPD在急性加重期合并DVT中的比例約為10%～12%。文獻(xiàn)中COPD尸檢材料顯示，合并PTE的比例在28%～51%，但有報(bào)道COPD患者中PTE的發(fā)生率僅為6.3%[1]。其嚴(yán)重程度取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位和程度、患者原有的心肺功能狀態(tài)，同時(shí)可能影響血清酶學(xué)的改變。我們對(duì)COPD合并PTE患者心肌酶學(xué)和肺酶學(xué)進(jìn)行檢測(cè)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象本研究為前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究。40例COPD急性加重患者，40例COPD合并PTE患者，來自2009年9月～2011年12月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科住院患者。40例對(duì)照者來自同期河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院體檢中心的健康體檢者。①診斷標(biāo)準(zhǔn)：COPD病例均符合2007年1月中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)》[2]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，合并PTE的病例符合2001年5月中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并有螺旋CT檢查發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓直接證據(jù)；②入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤75歲，本次癥狀加重在30 d之內(nèi)；③排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡>75歲，嚴(yán)重肝腎功能不全，6個(gè)月內(nèi)有活動(dòng)性內(nèi)出血或自發(fā)性顱內(nèi)出血，2周內(nèi)曾行大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、器官活檢或不可壓迫的血管穿刺，2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)缺血性腦卒中，難于控制的高血壓(收縮壓>180 mmHg或舒張壓>110 mmHg)，心肺復(fù)蘇術(shù)后，血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L)，妊娠、分娩后2周內(nèi)，感染性心內(nèi)膜炎、左心房血栓、動(dòng)脈瘤，嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥，患有出血性疾病者。

1.2研究方法血清酶學(xué)諸指標(biāo)為住院確診時(shí)經(jīng)日本日立公司生產(chǎn)的全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行測(cè)定，D-D采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定。觀察項(xiàng)目：性別、年齡、吸煙指數(shù)，既往高血壓史、糖尿病史、COPD史、冠心病史。所有COPD 和COPD合并PTE患者均行CT肺動(dòng)脈造影。

1.3資料分析所有計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，統(tǒng)計(jì)方法采用方差分析兩兩比較采用q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般臨床資料比較入選的3組病例性別、年齡、身高、體質(zhì)量、吸煙指數(shù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，高血壓病、糖尿病和冠心病患病率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。COPD合并PTE組、COPD組PaO2分別為(56.2±5.3) mmHg、(59.4±7.2) mmHg，均低于對(duì)照組(98.1±5.3) mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。COPD合并PTE組與COPD組PaO2相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 3組觀察對(duì)象D-D、Fbg及血清酶學(xué)的變化COPD合并PTE組、COPD組的D-D、Fbg及血清AST、LDH水平與對(duì)照組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。COPD組和COPD合并PTE組的D-D、Fbg及血清AST、LDH水平相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 入選病例基本特征

表2 3組間觀察指標(biāo)比較

表3 COPD合并PTE與COPD組間觀察指標(biāo)比較

2.3 LDH及D-D的診斷價(jià)值當(dāng)LDH診斷臨界值為295.0 U/L時(shí)，COPD合并PTE診斷靈敏度為73.1%，特異性為80.0%。當(dāng)D-D診斷臨界值為550 μg/L時(shí)，COPD合并PTE診斷靈敏度為80.8%，特異性為76.7%。

3 討論

D-D是纖維蛋白交聯(lián)后水解形成的一種特異性降解產(chǎn)物，是一種特異性反映體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的重要標(biāo)志物，對(duì)有癥狀的DVT或PTE患者，以500 ng/mL為閾值，診斷的敏感性為97%，但由于很多血栓性疾病、肝臟疾病、惡性腫瘤等，均可造成體內(nèi)凝血系統(tǒng)和/或纖溶系統(tǒng)的激活，從而造成D-D水平的升高，因此其特異性有報(bào)道僅為35%～45%[4]。從研究結(jié)果來看，COPD合并PTE組D-D水平明顯高于COPD組(P=0.003)，COPD組又高于對(duì)照組，說明由于炎癥、缺氧、高碳酸血癥引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，釋放炎癥介質(zhì)，激活凝血系統(tǒng)，凝血系統(tǒng)激活的同時(shí)，纖溶系統(tǒng)也被激活，D-D水平的在COPD組的升高說明人體內(nèi)存在血栓性疾病形成的因素，甚至有微血栓的形成；COPD合并PTE組隨著凝血系統(tǒng)，纖溶系統(tǒng)的進(jìn)一步活躍，D-D水平明顯升高，呼吸困難、缺氧等臨床表現(xiàn)進(jìn)一步加重。因此曾有人建議在COPD急性加重期，不存在抗凝治療禁忌，又存在臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水等情況，無論是否有血栓栓塞性疾病的病史，均建議使用低分子肝素[4]。

近年來，研究發(fā)現(xiàn)血漿Fbg升高是血栓性疾病的危險(xiǎn)因素，可作為肺組織損傷的指標(biāo)。Fbg是一種應(yīng)激反應(yīng)蛋白，由肝臟合成，然后釋放于血漿中，具有凝血功能[5]，而且能對(duì)血栓形成起決定作用，是反映血液流變學(xué)和血凝狀態(tài)的重要指標(biāo)，故血漿Fbg水平增高是血栓形成的重要危險(xiǎn)因素之一[6]。COPD患者急性加重期，由于感染、缺氧、高碳酸血癥，導(dǎo)致Fbg的異常增高，使COPD患者處于高凝狀態(tài)[7]，不僅加重炎癥反應(yīng)，使病情惡化，而且參與肺小動(dòng)脈、細(xì)小動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致及加重肺動(dòng)脈高壓。近年來人們認(rèn)識(shí)到了血漿Fbg升高在血栓性疾病中的危險(xiǎn)性，故將其作為判斷血栓前狀態(tài)、肺組織損傷的一項(xiàng)指標(biāo)。

LDH是一種糖酵解酶，廣泛存在于機(jī)體所有組織細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)，器官特異性低。有學(xué)者在人和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物PTE的氣道中證實(shí)，血清LDH水平的升高主要因LDH3的活性增強(qiáng)[8]。因此，考慮PTE患者血清LDH的增高還可能來源于肺組織的損傷[9]。本研究結(jié)果顯示，COPD組LDH高于正常對(duì)照組，由于缺氧、炎癥刺激，引起組織細(xì)胞不同程度的損傷，細(xì)胞膜通透性增加，LDH釋放到血液中，引起LDH不同程度的升高。當(dāng)COPD合并PTE時(shí)，LDH顯著高于COPD組，表明COPD合并PTE后，使肺部損傷加重，LDH水平顯著增高，這與既往研究相符。雖然LDH在體內(nèi)分布廣泛，器官特異性低，LDH活性升高可見于很多病理?xiàng)l件，不作為特異器官損傷的標(biāo)志，但可作為疾病發(fā)展的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，也可作為COPD患者合并PTE的參考指標(biāo)，對(duì)疾病的進(jìn)展、預(yù)后的判斷有一定的意義。

總之，血清D-D、Fbg和LDH水平升高，雖然無診斷特異性，但是對(duì)COPD患者人群應(yīng)注意檢測(cè)，可以作為提示合并PTE的高危信號(hào)，盡早做出合理治療。

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