崔冠一，魏 菁

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)是糖尿病(diabetes mellitus,DM)最常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥，也是較常見(jiàn)的致盲性眼底病變之一。積極控制血糖和及時(shí)光凝治療能夠有效阻止DR并發(fā)癥的發(fā)生[1]。近年來(lái)國(guó)外有多種篩查DR的方法被廣泛應(yīng)用[2-3]，本文旨在探討甲襞微循環(huán)檢查技術(shù)作為DR篩查及診斷的有效性。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象2010年7月～2011年10月在我院就診的2型糖尿病患者80名。年齡29～70歲，平均46.4歲，病程1～15 a，平均7.2 a。排除標(biāo)準(zhǔn)：曾接受過(guò)視網(wǎng)膜光凝治療，不能散瞳和伴有屈光間質(zhì)病變，以及嚴(yán)重心臟病、高血壓、腎功能衰竭及藥物過(guò)敏的DM患者。

1.2方法

1.2.1 直接檢眼鏡 用復(fù)方托品酰胺滴眼液1～2滴，經(jīng)20～30 min，瞳孔散大約5～6 mm，對(duì)患者進(jìn)行直接檢眼鏡檢查。

1.2.2 眼底照相 散瞳后，對(duì)患者拍攝45°眼底照片。

1.2.3 眼底熒光素血管造影(FFA)檢查 對(duì)所有患者均進(jìn)行熒光素過(guò)敏試驗(yàn)檢查，陰性者于4～5 s內(nèi)注射3～5 mL的熒光素鈉注射液。由眼科專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行讀片分級(jí)記錄。以FFA為金標(biāo)準(zhǔn)比較以上篩查方法的相關(guān)性、敏感度和特異度。

1.2.4 甲襞微循環(huán)檢查 采用甲襞微循環(huán)顯微鏡以及微循環(huán)彩色錄像攝影儀，室溫25℃，患者取坐位，放大60～80倍，觀察右手無(wú)名指甲襞微血管狀況，依據(jù)積分綜合判定患者輕、中、重度異常改變，并與DR分期進(jìn)行比較分析。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1 DR分期 參照2002年制定的國(guó)際分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3.2 甲襞微循環(huán)觀察指標(biāo) ①微血管形態(tài)：清晰度、管袢數(shù)、輸入枝、輸出枝、袢頂管徑、管袢長(zhǎng)度、畸形數(shù)；②微血管流態(tài)：血流速度、血細(xì)胞聚集、白細(xì)胞數(shù)、白色微血栓；③襻周狀態(tài)：滲出、出血、乳突、乳頭下靜脈叢數(shù)、汗腺導(dǎo)管等。根據(jù)田牛等[5]制定的甲襞微循環(huán)加權(quán)積分法計(jì)算各項(xiàng)積分值和總積分值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用評(píng)價(jià)篩查方法的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算每種方法的敏感度(Se)、特異度(Sp)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(+PV)、陰性預(yù)測(cè)值(-PV)、陽(yáng)性試然比(+LR)、約登指數(shù)(Youden′s Index)，并用SPSS軟件包進(jìn)行各種篩查方法的相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1兩種檢查方法的結(jié)果與FFA結(jié)果的相關(guān)性分析在無(wú)明顯視網(wǎng)膜改變，中度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR)，重度NPDR 兩種檢查方法與FFA檢查結(jié)果有顯著意義的相關(guān)，而輕度NPDR的檢查結(jié)果與FFA檢查無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)期，直接檢眼鏡與FFA檢查結(jié)果有顯著意義的相關(guān)，見(jiàn)表1。

表1 兩種篩查方法與FFA檢查結(jié)果相關(guān)性分析

2.2兩種篩查方法的篩查效果比較分析輕度NPDR、中度NPDR篩查有效性和實(shí)用性的分析順序?yàn)?5°眼底照片、直接檢眼鏡；重度NPDR順序?yàn)橹苯訖z眼鏡、45°眼底照片；PDR期篩查效果順序是直接檢眼鏡、45°眼底照片。以重度NPDR作為篩查的臨界值，約登指數(shù)和陽(yáng)性似然比順序?yàn)橹苯訖z眼鏡、45°眼底照片。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，重度NPDR，直接檢眼鏡和45°眼底照片顯示并無(wú)關(guān)聯(lián)性(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2種篩查方法的篩查效果比較分析

2.3甲襞微循環(huán)檢查與DR的關(guān)系

2.3.1 DR患者甲襞微循環(huán)各項(xiàng)積分值 NPDR甲襞微循環(huán)總積分值與PDR比較，PDR明顯高于NPDR(P<0.05)。各項(xiàng)積分值，除形態(tài)積分(P>0.05)無(wú)顯著差異外，微血管的血液流態(tài)和襻周狀態(tài)積分PDR均顯著高于NPDR(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 DR患者甲襞微循環(huán)各項(xiàng)積分值

2.3.2 DR患者血液流速、血細(xì)胞聚集、血管襻周滲出及出血情況 PDR組血液流速顯著低于NPDR組(P<0.05)；PDR組細(xì)胞聚集度和襻周滲出均高于NPDR組，有顯著差異性(P<0.05)；PDR組血管襻周出血積分也高于NPDR組，但無(wú)顯著差異性(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 DR患者血液流速、血細(xì)胞聚集、襻周滲出和出血情況

3 討論

目前，我國(guó)2型糖尿病患者已達(dá)到33%，已成為21世紀(jì)防盲致盲的重點(diǎn)[6-7]。DR的早期篩查及診斷是預(yù)防DM患者視力下降的關(guān)鍵。近年來(lái)發(fā)達(dá)國(guó)家已制定了多種DR篩查方案，以便在非增殖期及時(shí)發(fā)現(xiàn)可治療的DR[8]。國(guó)際上對(duì)DR篩查的必要性已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，但對(duì)于何種方法最快捷高效、簡(jiǎn)便價(jià)廉仍未達(dá)成一致性意見(jiàn)。本研究以FFA結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)直接檢眼鏡、45°眼底照相和甲襞微循環(huán)檢測(cè)方法進(jìn)行了對(duì)比，發(fā)現(xiàn)雖然直接檢眼鏡的靈敏度、特異度和一致性能夠滿(mǎn)足部分DR篩查的需要，但檢查過(guò)程中由于受患者自身屈光間質(zhì)的影響較大，不適用于大規(guī)模的篩查。本文通過(guò)對(duì)甲襞微循環(huán)檢測(cè)和眼底檢查的對(duì)照，發(fā)現(xiàn)部分眼底尚未出現(xiàn)異常的患者，甲襞微循環(huán)已出現(xiàn)不同程度的異常。這一方面提示，甲襞微循環(huán)檢測(cè)對(duì)于篩查早期DR，以防止出現(xiàn)不可逆的視網(wǎng)膜病變及視力損傷，具有極高的臨床實(shí)用價(jià)值。

早期DR的微循環(huán)異常是主要的病理特點(diǎn)之一。主要表現(xiàn)在甲襞微循環(huán)血管模糊、血液流速減慢、紅細(xì)胞輕重度聚集、管袢畸形擴(kuò)張，也可見(jiàn)輸入支變細(xì)、痙攣等特點(diǎn)。本研究對(duì)象中，甲襞微循環(huán)重度異常合并DR者明顯高于輕、中度異常組，有顯著差異性。中度異常組合并DR者高于輕度異常組，但無(wú)顯著差異性。甲襞微循環(huán)異?；颊撸黜?xiàng)積分值，除形態(tài)積分無(wú)顯著差異外，微血管的血液流態(tài)和襻周狀態(tài)積分PDR均高于NPDR，有顯著差異性。PDR組血液流速顯著低于NPDR組；PDR組細(xì)胞聚集和襻周滲出積分均高于NPDR組，有顯著差異性；PDR組血管襻周出血積分雖高于NPDR組，但無(wú)顯著差異性。由于甲襞微循環(huán)和視網(wǎng)膜微循環(huán)之間存在相互一致性，對(duì)于眼底出血嚴(yán)重及不能窺及眼底和存在自身局限性疾病的病人，可利用甲襞微循環(huán)檢查作為一種監(jiān)測(cè)和篩查DR的新方法。

甲襞微循環(huán)檢測(cè)具有使用安全無(wú)創(chuàng)、操作省時(shí)方便、信息直觀詳細(xì)等優(yōu)點(diǎn)，能更準(zhǔn)確地反映血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，由于病人自身?xiàng)l件不受限，更易為病人所接受。在醫(yī)療條件有限的今天，對(duì)于大規(guī)模的篩查DR，甲襞微循環(huán)檢測(cè)不失為一種理想的診斷及療效判斷的手段。

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