陳金飛

（江蘇省蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州215000）

股骨粗隆間骨折是老年患者常見的骨折類型，發(fā)病率、死亡率均較高，嚴(yán)重影響老年人的生存生活質(zhì)量，早期積極有效的手術(shù)治療可以提高患者生活質(zhì)量，降低死亡率，臨床上常選用閉合復(fù)位DHS、PFNA等固定方法。筆者通過大量臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)DHS在骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的老年患者中存在一定的主釘切出率導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，甚至引起股骨頭壞死，創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎等，PFNA則不存在類似問題，較好的解決了主釘切出，但隨即帶來了髓腔破壞，對(duì)后期需要行關(guān)節(jié)置換帶來不利因素。隨著鎖定DHS的出現(xiàn)，筆者發(fā)現(xiàn)可以較好的解決兩者的矛盾。鎖定DHS固定可靠，既可行骨折端的加壓，又不存在主釘切出問題，且不需破壞髓腔?？梢哉f是一種比較理想的治療老年股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定材料，現(xiàn)將本科自2010年9月～2012年1月采用鎖定DHS治療老年股骨粗隆間骨折13例進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組13例，男5例，女8例；年齡57～84歲，平均年齡63.8歲。致傷原因：走路跌傷9例，電動(dòng)車或自行車撞跌傷4例。按Tronzo－Evans分型：I型4例，II型3例，Ⅲ6例，合并高血壓7例，糖尿病3例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前處理 所有患者入院后均行脛骨結(jié)節(jié)牽引。常規(guī)行術(shù)前檢查，對(duì)合并內(nèi)科疾病患者，內(nèi)科會(huì)診后積極治療，將血壓、血糖控制穩(wěn)定后手術(shù)治療。一般在入院后3～7 d內(nèi)行手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法 持續(xù)硬膜外麻醉或全麻下仰臥于骨科牽引床，患側(cè)臀部墊高，在C臂機(jī)X線機(jī)指導(dǎo)下將患肢外展、內(nèi)旋，正側(cè)位透視顯示復(fù)位滿意后于大粗隆向遠(yuǎn)側(cè)作稍偏后的外側(cè)切口，長(zhǎng)約8～14 c m，顯露股骨大粗隆下及股骨上段，在大粗隆下2～3 c m，在定位器引導(dǎo)、C臂機(jī)的監(jiān)視下打入導(dǎo)針，三聯(lián)擴(kuò)孔器擴(kuò)孔，通過導(dǎo)針置入測(cè)量好的加壓滑動(dòng)鵝頸釘頭釘（直接打入后反向擰緊），拔除導(dǎo)針套人鵝頸鋼板，鋼板以皮質(zhì)骨螺釘固定，置入加壓滑動(dòng)鵝頭釘加壓釘帽，沖洗術(shù)區(qū)，逐層縫合切口。手術(shù)時(shí)間在1～1.5 h之間，出血量在200～300 mL之間。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素48 h，術(shù)后盡早行患肢屈髖屈膝功能鍛煉，有利于預(yù)防下肢靜脈血栓形成。術(shù)后第1 d即鼓勵(lì)患者行股四頭肌功能鍛煉，3～4 d起活動(dòng)髖、膝關(guān)節(jié)，14 d拆線，術(shù)后4～6周扶雙拐下地，傷處部分負(fù)重行走，對(duì)粉碎嚴(yán)重及骨質(zhì)疏松患者，適當(dāng)推遲下地行走時(shí)間，定期復(fù)查攝片，待X線顯示有骨愈合征象后方可扶拐行走。

2 結(jié)果

本組13例隨訪除1例因高齡、慢阻肺去世外，均完整，隨訪時(shí)間8～15個(gè)月，平均13個(gè)月，采用Harris療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，屈髖正常，無跛行，無疼痛者為優(yōu)；稍有跛行，無疼痛者為良；跛行明顯，有疼痛者為差。評(píng)定結(jié)果：優(yōu)5例，良7例，差0例，優(yōu)良例92.3%。骨折全部愈合，愈合時(shí)間4～8個(gè)月，平均5.7個(gè)月，無1例退釘及螺釘切出導(dǎo)致固定失敗而需要翻修，

3 討論

鎖定DHS與傳統(tǒng)DHS的區(qū)別在于股骨頸螺釘為與PFNA類似的防旋刀片，置釘方式為直接打入后反向擰緊，優(yōu)點(diǎn)是防止螺釘?shù)那谐龊涂剐D(zhuǎn)。鎖定DHS是在普通DHS的基礎(chǔ)上將拉力螺釘改為類似PFNA的防旋刀片的一種改良DHS，除具有加壓與滑動(dòng)的DHS常規(guī)功能外，還具有抗旋、防切出的優(yōu)點(diǎn)。尤其適用于高齡、骨質(zhì)疏松癥患者?？梢院推胀―HS一樣使骨折沿滑動(dòng)的拉力螺釘滑動(dòng)而對(duì)骨折端產(chǎn)生加壓，促使骨折端有應(yīng)力刺激而加快骨折愈合。同時(shí)，它的拉力螺釘采用防旋刀片式，可以是螺釘在股骨頸中保持足夠的把持力和穩(wěn)定性，有效防止旋轉(zhuǎn)的螺釘切出導(dǎo)致的內(nèi)固定失敗。

當(dāng)然鎖定DHS與普通DHS一樣也有適應(yīng)癥，特別適用于Tronzo－Evans分型第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，他們的共同點(diǎn)就是大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁的完整性，外側(cè)壁，亦稱大粗隆外側(cè)壁、股骨外側(cè)壁或股骨外側(cè)皮質(zhì)，在解剖上是指股外側(cè)肌嵴以遠(yuǎn)的股骨近端外側(cè)皮質(zhì)［1］。外側(cè)壁的概念是由以色列骨科醫(yī)生Gotfried在2004年首先提出的。Gotfried和Pal m等依據(jù)轉(zhuǎn)子間骨折外側(cè)壁結(jié)構(gòu)的完整與否，試圖將其分為3類：① 外側(cè)壁完整型。②外側(cè)壁危險(xiǎn)型：屬于累及小粗隆和部分大粗隆的順向斜形不穩(wěn)定骨折。因?yàn)榇筠D(zhuǎn)子上部結(jié)構(gòu)已有部分破裂，再加上外側(cè)的骨皮質(zhì)脆弱，壁薄疏松，手術(shù)操作中容易發(fā)生外側(cè)壁骨折（醫(yī)源性骨折），這在術(shù)前大轉(zhuǎn)子骨折線穿出部位較低（靠近股外側(cè)肌嵴）更易發(fā)生。③ 原發(fā)外側(cè)壁骨折型［2］。

Ⅳ為粉碎性骨折，Ⅴ為反粗隆骨折，二者均為不穩(wěn)定骨折，DHS不是首選的治療方式，PFNA及股骨近端鎖定加壓鋼板LCP為主要手術(shù)方式。

和其他固定方式一樣，術(shù)前的良好復(fù)位是手術(shù)成功的關(guān)鍵，閉合復(fù)位是首選，筆者常規(guī)采用牽引床輔助下的復(fù)位，麻醉成功后，將患者置于牽引床上，牽引并內(nèi)收、外展且內(nèi)外旋下肢，通過C臂機(jī)正側(cè)位觀察，力爭(zhēng)使骨折達(dá)到解剖復(fù)位或近似解剖復(fù)位，不能節(jié)省復(fù)位的時(shí)間，因?yàn)樾g(shù)前的哪怕5～10 min的復(fù)位時(shí)間，將可能會(huì)節(jié)省術(shù)中1 h的時(shí)間。

另外，打入拉力螺釘?shù)奈恢靡彩鞘中g(shù)成功的關(guān)鍵所在，拉力螺釘正位應(yīng)該在股骨頭中下1／3相交處，側(cè)位在股骨頭正中，此處為張力和抗壓力骨小梁相交處，對(duì)于骨質(zhì)疏松患者尤為重要［3］。這樣拉力螺釘上方就有大量的骨質(zhì)可以防止拉力螺釘切割造成內(nèi)固定失敗。如拉力螺釘位于股骨頭外上象限，在骨質(zhì)疏松患者則很容易造成螺釘切割造成股骨頭外上方崩裂。

拉力螺釘?shù)纳疃纫跃喙晒穷^0.5 c m為宜，以獲得最大的把持力。因?yàn)楣晒穷^中央?yún)^(qū)有Word三角，其內(nèi)骨質(zhì)疏松，而在股骨頭下方的骨質(zhì)致密，可以為拉力螺釘有效把持［3］。

此外，于術(shù)中保持正常前傾角十分重要。有2種方法：①進(jìn)針點(diǎn)位于大轉(zhuǎn)子下股骨骨質(zhì)的偏后方，由后向前保持15～20 c m。前傾打入；②將患肢內(nèi)旋，可以抵消前傾角，拉力螺釘平行打入。

總之，老年股骨粗隆間骨折是臨床常見的老年骨折類型，也是對(duì)老年人威脅最大的骨折之一，死亡率高，選擇正確的治療方式，可以有效降低死亡率，致殘率，提高老年人生活質(zhì)量。

［1］Pal m H，Jacob sen S，Sonne－Hol m S，et a1.In tegrity of t he lateral femoral wall in intertrochanteric hip fractu res：an i mportant predictor of a reoperation［J］.J Bone Joint Sur g Am，2007，3：470～475.

［2］張世民 .股骨粗隆間骨折中外側(cè)壁的概念及其臨床意義［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2010，17：l480～1483.

［3］王亦璁 .骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：866.