錢 銳

（云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明650021）

感染后咳嗽是臨床常見疾病。西藥以對癥治療為主，常首選抗組胺、中樞鎮(zhèn)咳藥物或抗炎治療，但這種治療方法只對部分患者有效，并可能出現(xiàn)思睡、食欲減退、惡心等副作用，且停藥后易復(fù)發(fā)。中醫(yī)辨治有較好效果［1～2］，但仍存在諸如辨治注重原則綱領(lǐng)但實(shí)際操作性不強(qiáng)；或體現(xiàn)辨證思想但名目繁多，臨床總體難以把握等一些問題，筆者根據(jù)感染后咳嗽的臨床特點(diǎn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，認(rèn)為少陽風(fēng)痰證是感染后咳嗽的基本證型，并試對其中醫(yī)辨治進(jìn)行分析，以期拓寬感染后咳嗽的中醫(yī)辨治思路。

1 感染后咳嗽病位在少陽

通常認(rèn)為肺主氣司呼吸，外合皮毛，不耐寒熱，易受邪氣侵襲，導(dǎo)致肺氣上逆而發(fā)為咳嗽，其病位在肺，正如《景岳全書·咳嗽》篇中所說“咳證雖多，無非肺病”。然而張仲景在《傷寒論》中的少陽證主方小柴胡湯證中就有“若咳者，……”的記載，《內(nèi)經(jīng) .咳論》更有“久欬不已，則三焦受之”的論述，說明少陽證可具有咳嗽癥狀。感染后咳嗽，外感是其基本發(fā)病原因，患者病程多在3周以上，臨床多表現(xiàn)為咽癢干咳或咳少量白色黏液痰［3］，其特殊性在于咳嗽由外感所致，病程較長，正邪分爭，虛實(shí)夾雜，營衛(wèi)不和以及寒熱往來等情況，病情纏綿，療效不佳，故有“泥水匠怕補(bǔ)漏，醫(yī)師怕咳嗽”的民諺之說。少陽主樞，居于太陽陽明之間，邪正分爭于半表半里，三焦不暢，膽火上擾，肺失清肅而咳，此咳嗽正屬少陽樞機(jī)不利。人體氣機(jī)升降有序是靠“肝左升，肺右降”的樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)來實(shí)現(xiàn)的，因此肺之肅降功能可以說只是少陽樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)功能的一部分。所以咳嗽病位在肺是以臟腑辨證而言，對于感染后咳嗽以六經(jīng)辨證更為妥當(dāng)，少陽證更能完整的揭示其規(guī)律。故《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》說：“然肺為氣之主，諸氣上逆于肺則嗆而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不離乎肺也”。

2 風(fēng)邪未清與郁火痰結(jié)是感染后咳嗽主要發(fā)病因素

《素問 .太陰陽明論》曰：“傷于風(fēng)者，上先受之”。感染后咳嗽首先是外感風(fēng)邪，然后是日久失治，由太陽傳入少陽，少陽樞機(jī)不利可致肝膽氣郁，郁則化火生風(fēng)，所以感染后咳嗽既有外邪因素所致營衛(wèi)不和，風(fēng)邪未清；又有內(nèi)傷因素所致肝膽氣郁，郁火生風(fēng)。風(fēng)邪內(nèi)外相合而致肺氣不利，咳嗽遷延不愈。邪犯少陽易從熱化，三焦通調(diào)失常，水津不布，氣郁化火，練液為痰，而“肺為貯痰之器”，有痰則氣壅，肺氣不降，上逆為咳。所以感染后咳嗽的主要發(fā)病因素就是風(fēng)邪未清與郁火痰結(jié)。

3 樞機(jī)不利，肺氣不降為感染后咳嗽基本病機(jī)

感染后咳嗽是由于外邪侵襲日久或失治誤治，膽府三焦疏泄不暢，水火氣機(jī)升降失常，導(dǎo)致體內(nèi)郁火痰結(jié)夾雜風(fēng)邪未清，從而出現(xiàn)臨床諸癥。邪客少陽導(dǎo)致相火上逆侮肺，肺失肅降而見刺激性干咳；“無風(fēng)不作癢”，風(fēng)邪未清則咽癢；肝膽氣郁化火，則見咽干口苦；上焦不通，津液不下，復(fù)加郁火則練液為痰，故痰少質(zhì)粘，少陽經(jīng)脈循行于胸脅頸項(xiàng)，氣火痰結(jié)，經(jīng)脈阻滯故胸悶或脅痛或有咽部異物感；舌尖紅、苔薄白或膩，脈弦滑亦為郁火痰結(jié)之象。三焦與膽皆為少陽，少陽樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不利，肝氣失于條達(dá)，不能正常升發(fā)，郁火痰結(jié)，肺氣失于清肅，不能正常斂降，氣逆于上，而見此癥。故樞機(jī)不利，肺氣不降為感染后咳嗽基本病機(jī)。

4 和解疏表法在治療感染后咳嗽時(shí)的運(yùn)用

感染后咳嗽為外邪已入少陽但風(fēng)邪未清，主要表現(xiàn)為咽癢嗆咳等癥狀，而出現(xiàn)咳嗽咽癢等“風(fēng)相”，可以考慮從肝論治［4］。董老亦提出治療久咳之人，加用清肝平肝之品，是治療久咳的有效途徑之一［5］。筆者在臨床工作中治療感染后咳嗽時(shí)，根據(jù)其樞機(jī)不利，肺氣不降的基本病機(jī)，采取和解之法，配伍疏風(fēng)化痰之品，佐以活血、清熱、健脾等藥，療效亦佳，由此可佐證感染后咳嗽多為少陽風(fēng)痰證。臨床常用《重訂通俗傷寒論》中的柴胡枳桔湯，原書謂“邪郁腠理，逆于上焦，少陽經(jīng)病偏于半表證也，法當(dāng)和解兼表，柴胡枳桔湯主之”。該方為小柴胡湯的變方，實(shí)際工作中筆者在此方基礎(chǔ)上進(jìn)行了加減，擬稱加減柴胡枳桔湯，仍以柴胡黃芩為主藥，2藥一清一散，疏解少陽之邪，燮理樞機(jī)之變；桔梗宣利肺氣，開發(fā)上焦；炒枳殼下氣除痞，寬胸行氣，二者一升一降，配合柴胡黃芩，疏利樞機(jī)，使氣機(jī)得以升降自如；佐以連翹散郁火消壅結(jié)，荊芥“善治皮里膜外之風(fēng)邪”［6］，2味一溫一涼共行清熱透邪之功；浙貝母涼潤，消痰散結(jié)，對肺經(jīng)燥痰療效尤佳；川芎活血祛風(fēng)，配柴胡助清陽之氣，配浙貝母行活血化痰之力；使以焦神曲健脾和中，一助浙貝母化痰，二助荊芥發(fā)散，三助炒枳殼下氣消積。諸藥合用，共行和解疏表，化痰利咽，寬胸暢膈之功，可使樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，肺氣肅降得當(dāng)，使“上焦得通，津液得下”（《傷寒論》），上逆之氣得平，咳嗽自止。

5 典型病例

張某，女，39歲。2011年1月4日就診。1個(gè)月前因外感后出現(xiàn)咳嗽，咽痛，流涕，自服“力克舒”、“念慈庵枇杷膏”、“阿莫西林顆粒”等藥，癥狀緩解不明顯，咳嗽加重，有痰量多色黃，困倦，遂到社區(qū)醫(yī)院輸液治療，給予“頭孢噻肟鈉”“左氧氟沙星”輸液6 d，癥狀有所緩解，咽痛明顯減輕，咳嗽稍有好轉(zhuǎn)，痰少色白，但近3周來仍有陣發(fā)性咳嗽，咳時(shí)聲急氣憋，能咯極少量粘痰，咽癢口苦，故今日求助于中醫(yī)。查見舌尖紅，苔薄白，脈弦滑，追問后訴發(fā)病至今無發(fā)熱，大便干，納眠可。x線胸片檢查示：雙肺紋理增強(qiáng)。診斷：感染后咳嗽（少陽風(fēng)痰證）。治以和解疏表，化痰利咽。方用加減柴胡枳桔湯：柴胡12 g，黃芩15 g，桔梗10 g，炒枳殼10 g，連翹15 g，荊芥10 g，浙貝母15 g，川芎20 g，焦神曲15 g，2劑，水煎服，日1劑。2011年1月7日復(fù)診，訴諸癥明顯好轉(zhuǎn)，咳嗽減輕大半，口已不苦，咽癢減輕，大便正常，舌淡紅，苔薄白，脈象較前和緩，仍以上方加減：柴胡12 g，黃芩15 g，桔梗10 g，炒枳殼10 g，浙貝母15 g，連翹12 g，川芎20 g，蘆根30 g，杏仁10 g，甘草6 g，2劑，水煎服，日1劑。二診后僅服藥1劑病全愈。

［1］李鴻泓 .九味止咳湯治療感染后咳嗽50例臨床觀察［J］.北京中醫(yī)藥，2009，28（6）：447～448.

［2］劉玉 .感染后咳嗽的發(fā)病機(jī)制研究［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，19（4）：262～263.

［3］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組 .咳嗽的診斷與治療指南（2009）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32：407～413.

［4］錢銳，李建萍 .慶齡館醫(yī)粹-陳洛書中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承及發(fā)揮［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：259.

［5］董建華 .內(nèi)科心法［M］.北京：中醫(yī)古籍出版社1992：54.

［6］焦樹德 .用藥心得十講［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社2000：13.