段 錦，張 俐

（1.云南中醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650200;2.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650200)

慢性心力衰竭伴心房顫動(dòng)的中西醫(yī)研究概況

段 錦1，張 俐2

（1.云南中醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650200;2.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650200)

慢性心衰伴房顫;中西醫(yī)研究;病因病機(jī);治療

隨著人口老齡化，慢性心力衰竭（簡稱慢性心衰)患者日趨增多。心房顫動(dòng)（簡稱房顫)是臨床常見的一類心律失常，與心衰一樣，隨著年齡的增長，其發(fā)病率逐漸升高。臨床上有10%～35%的慢性心衰患者伴有房顫，且房顫發(fā)生與心功能的嚴(yán)重程度成正比，我國目前心衰合并房顫者超過264萬。筆者就近年來中西醫(yī)對該病的認(rèn)識及治療概述如下。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)既無慢性心衰也無房顫的病名，據(jù)其癥狀及發(fā)病情況可歸屬于祖國醫(yī)學(xué)的“心悸”、“怔忡”、“喘證”、“水腫”等范疇。在2002年衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥治療心悸的臨床研究指導(dǎo)原則》［1］中提及：心悸與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中各種心臟病變所引起的心律失常及神經(jīng)官能癥等出現(xiàn)的以心悸、心慌為主癥的疾病相類似。

從秦漢時(shí)期開始，我國醫(yī)家對心悸就有了認(rèn)識。《諸病源候論》中說：“心氣不足，驚悸恍惚……虛勞損傷血脈，致令心氣不足，因?yàn)樾皻馑?，則使驚而悸動(dòng)不定”。由于本病是多種心臟疾病的終末階段或他臟病變最終累及于心，所以病者存在多臟器功能障礙，機(jī)體功能失調(diào);復(fù)因虛受邪，損及肺脾腎諸臟之陽氣，致氣滯血瘀，水不化氣，瘀血痰濁上凌心肺，使心之氣血陰陽均受損，臟腑功能失調(diào)，血脈運(yùn)行障礙，致水飲、痰濁、瘀血等諸邪內(nèi)生，從而引起心之氣血生化乏源、陰陽失衡;導(dǎo)致心神失養(yǎng)、心氣虧虛，外溢肌膚最終發(fā)而為病。任雪云［2］認(rèn)為氣血陰陽虧虛或痰飲瘀血阻滯，導(dǎo)致心失所養(yǎng)，心脈不暢而致本病。病位在心，與肝膽、脾胃、腎有關(guān)。病分虛、實(shí)，虛為氣血陰陽不足，實(shí)為氣滯、痰濁、水飲。

2 中醫(yī)治療研究

2.1 辨證論治 辨證論治是中醫(yī)治療疾病的精髓及特色。盧永兵主任［3］認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的各種器質(zhì)性、功能性心臟病引起的心律失常，屬于中醫(yī)心悸范圍，可歸納為以下5型：①心氣不足：益氣養(yǎng)心安神，人參散加減;②心陰虧虛：滋陰降火，養(yǎng)心安神，生脈散加減;③心陽虛弱：溫陽益氣養(yǎng)心，用人參丸加減;④痰濕內(nèi)聚：健脾化濕，豁痰平喘，用溫膽湯加減;⑤心脈瘀阻：活血化瘀、益氣養(yǎng)心，用自擬益氣活血散加減。竇玉波［4］據(jù)其病因及發(fā)病規(guī)律將心悸分為心虛膽怯證、心血不足證、陰虛火旺證、心陽不振證、水飲凌心證、瘀阻心脈證、痰火擾心證治療。金東明教授［5］應(yīng)用十八反中的附子、半夏聯(lián)用治療頑固性心悸，兩藥合用對下元虧虛，命門火衰，脾失溫煦，陰寒內(nèi)生，痰濕內(nèi)聚，心陽虧虛，陰乘陽位，寒痰阻于心脈的病變療效確切。

2.2 臨床研究 高健等［6］用護(hù)心膠囊聯(lián)合小劑量胺碘酮治療房顫伴心衰者的臨床療效及對血清血小板－P選擇素水平的影響，結(jié)果2組用藥后心室率均明顯下降，部分轉(zhuǎn)復(fù)者能維持竇律，且治療組較對照組有顯著性，2組用藥前后血清血小板－P選擇素水平有顯著性差異。在《傷寒雜病論》中“心動(dòng)悸，脈結(jié)代，炙甘草湯主之”。劉剛［7］在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用炙甘草湯，結(jié)果表明炙甘草湯可用于慢性房顫合并慢性心衰患者，對心衰癥狀的緩解能收到較好的效果。韓新桂［8］觀察穩(wěn)心顆粒協(xié)同美托洛爾治療心力衰竭伴心房顫動(dòng)與單純西藥治療組對比，結(jié)果2組總有效率有明顯差異。馬寶章等［9］用丹參注射液合參脈注射液治療78例心悸患者，證明2種藥物合用，能改善患者心功能，緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用。劉東方等［10］研究護(hù)心膠囊對心房纖顫伴心力衰竭患者的臨床療效及血漿心鈉素水平的影響，結(jié)果2組有明顯差異性。涂秋英等［11］運(yùn)用參附注射液治療在西藥治療的基礎(chǔ)上的慢性心衰并慢心室率性房顫患者，觀察心功能變化，結(jié)果取得良好的臨床療效，對長期預(yù)后有積極意義，且無副作用。

3 西醫(yī)病因病機(jī)

目前，對心衰并發(fā)房顫的主要機(jī)制尚不完全清楚。董世英等［12］認(rèn)為心衰患者由于心房的壓力及容最負(fù)荷增大而致心房擴(kuò)張，從而造成心房不應(yīng)期縮短、傳導(dǎo)速度異常、復(fù)極離散度增加等方面的改變，可誘發(fā)房顫的發(fā)生，而心衰患者由于腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAS)的激活，以及兒茶酚胺和血管緊張素Ⅱ的增加促使細(xì)胞外基質(zhì)纖維化、心肌間質(zhì)纖維化，纖維化又有利于房顫的發(fā)生及穩(wěn)定。陳智軍［13］認(rèn)為心衰引起的神經(jīng)內(nèi)分泌、電生理和結(jié)構(gòu)改變，觸發(fā)并維持房顫。同時(shí)，房顫導(dǎo)致心臟的改變亦可引起心衰，并使之惡化，兩者之間互相促進(jìn)、發(fā)生、發(fā)展。

4 西醫(yī)治療研究

根據(jù)臨床實(shí)踐，對本病的治療策略有：（1)積極針對原發(fā)病因進(jìn)行治療;（2)抗心律失常和穩(wěn)定心室率治療。陳鑫［14］通過參閱國內(nèi)外相關(guān)心衰患者控制節(jié)律與室率方面的研究文獻(xiàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)：節(jié)律控制相比室率控制并無益處，靜息心率控制在＜80次／min與＜110次／min時(shí)患者預(yù)后無明顯差異。說明房顫患者無需嚴(yán)格控制室率。陳鑫［14］通過總相關(guān)控制室率的治療研究文獻(xiàn)后提出治療首選β受體阻滯劑，其能控制房顫快室率并提高心衰存活率，對于竇性心律患者也能減少房顫發(fā)生率。地高辛改善心衰癥狀并降低心衰住院率，可與β受體阻滯劑產(chǎn)生協(xié)同作用。非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑對于室率控制也有效，但因其負(fù)性肌力作用，心衰時(shí)控制室率的劑量可能難以耐受。（3)抗凝治療：抗凝藥物［15］可分為①傳統(tǒng)抗凝藥物如華法寧;②新型抗凝藥物有凝血酶抑制劑（達(dá)比加群酯、Xa因子抑制劑)、間接Xa因子抑制劑（艾卓肝素)、直接Xa因子抑制劑（貝曲西班、利伐沙班)。鐘東［16］通過研究近年來關(guān)于抗凝治療方法后，總結(jié)出抗凝治療的指針及強(qiáng)度：①有任1種高危因素和≥2種中度危險(xiǎn)因素的房顫患者選擇華法林抗凝，使INR達(dá)2.0～3.0。②1個(gè)中度危險(xiǎn)因素或≥1種未證實(shí)的危險(xiǎn)因素者可以選擇阿司匹林（80～325mg)或華法林。③對持續(xù)性或陣發(fā)性房顫者，年齡＜65歲且無其他危險(xiǎn)因素時(shí)，建議應(yīng)用阿司匹林80～325mg／d預(yù)防腦卒中，不推薦使用華法林。④瓣膜病性房顫且年齡＜75歲，口服華法林，維持INR在2.0～3.0之間，置換金屬瓣膜的房顫患者應(yīng)維持INR在2.5以上。⑤75歲以上出血風(fēng)險(xiǎn)高者。建議口服華法林抗凝維持INR在1.6～2.5之間。⑥若應(yīng)用華法林維持INR在2.0～3.0時(shí)仍發(fā)生腦卒中或血栓栓塞事件，可謹(jǐn)慎增加華法林劑量，維持INR在3.0～3.5之間，但應(yīng)密切關(guān)注事件的發(fā)生。（4)針對心衰的治療［12］：目前心衰治療主要以改善神經(jīng)內(nèi)分泌異常、阻止心肌重塑為主的生物學(xué)治療模式，即以利尿劑、交感神經(jīng)和腎素－血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑（包括ACEI、ARB)、醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑為主，輔以洋地黃類的綜合治療。（5)心力衰竭伴房顫的非經(jīng)典抗心律失常藥物：吳書林等［17］提出治療持續(xù)性房顫并左室功能不全者應(yīng)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)和（或)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB)，這兩類藥物可改善心肌電解剖重構(gòu)。（6)非藥物治療：心臟再同步治療（CRT)［18］通過植入左心室及右心室電極導(dǎo)線改善心臟的同步性收縮功能。李曉宏等［18］通過觀察26例本病患者CRT術(shù)后房室結(jié)消融及藥物控制心室率的療效，結(jié)果顯示對慢性心衰并持續(xù)性房顫者，CRT可改善患者心功能，CRT術(shù)后行房室結(jié)消融可以提高有效的雙心室起搏比例，進(jìn)一步提高CRT療效。消融房室結(jié)后起搏器治療［19］：對于藥物難治性房顫者消融房室結(jié)后植入永久起搏器后即可無需使用藥物控制患者心率。射頻消融治療［19］：對于沒有或有輕微器質(zhì)性心臟病的房顫者，導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療房顫在維持竇律、提高運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量方面優(yōu)于藥物治療。田上和幸［20］從導(dǎo)管射頻消融治療的角度，對本病病理生理狀態(tài)進(jìn)行闡述。

5 展望

綜上所述，筆者認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭伴心房顫動(dòng)不失為一種有效的方法。在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)方法治療對患者心功能的改善，心律失常的調(diào)節(jié)及穩(wěn)定心率方面作用明顯，能有效改善患者的生存質(zhì)量。中醫(yī)藥治療，不但能把握疾病性質(zhì)，而且還充分兼顧患者體質(zhì)、心理等因素，堅(jiān)持治病求本，扶正祛邪，調(diào)整陰陽，因人、因時(shí)、因地制宜等原則。目前尚缺乏中西醫(yī)聯(lián)合治療本病的大樣本資料，有待臨床工作者的完善及豐富。

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