李律宇，張欣銘，艾元亮

（昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，云南 昆明 650011)

分時(shí)段外固定技術(shù)治療老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折

李律宇，張欣銘，艾元亮

（昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，云南 昆明 650011)

目的：觀察分時(shí)段外固定技術(shù)治療老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折的臨床療效。方法：回顧性分析了2009年～2011年間運(yùn)用分時(shí)段外固定技術(shù)治療老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折32例，以“AO”系統(tǒng)分類(lèi)法中復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（C型)骨折入組，其中C1型12例，C2型14例，C3型8例;男10例，女22例;年齡60～82歲，平均72歲。隨訪時(shí)根據(jù)Gartland－Werley標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：本組獲得隨訪的32例患者，隨訪時(shí)間最短6個(gè)月，最長(zhǎng)18個(gè)月，平均12個(gè)月。接上述標(biāo)準(zhǔn)綜合評(píng)定，結(jié)果優(yōu)15例，良13例，差4例;優(yōu)良率87.5%。結(jié)論：分時(shí)段外固定技術(shù)治療老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折是一種微創(chuàng)、有效、可靠的好方法。

分時(shí)段;外固定;老年;橈骨;不穩(wěn)定骨折

橈骨遠(yuǎn)端骨折是老年人最常發(fā)生的骨折之一，骨折常常涉及關(guān)節(jié)面，大多數(shù)患者可通過(guò)傳統(tǒng)的閉合復(fù)位石膏或夾板外固定治療獲得良好的療效。但對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手法復(fù)位困難，復(fù)位后不穩(wěn)定、丟失率高，易出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)疼痛、畸形、僵硬、功能障礙等并發(fā)癥。雖然切復(fù)內(nèi)固定手術(shù)治療能取得相對(duì)滿(mǎn)意的影像學(xué)結(jié)果，但手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大以及容易出現(xiàn)各種不可避免的手術(shù)并發(fā)癥，治療效果均不滿(mǎn)意。為達(dá)到微創(chuàng)治療的目的，本科自2009年～2011年運(yùn)用分時(shí)段外固定技術(shù)治療老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折32例，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例以“AO”系統(tǒng)分類(lèi)法中復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（C型)骨折入組，其中C1型12例，C2型14例，C3型8例;男10例，女22例;年齡60～82歲，平均72歲。無(wú)合并腕骨及尺、橈骨干的損傷，均為閉合骨折，且在受傷3 d內(nèi)得到治療，不合并患肢的神經(jīng)、血管損傷。

1.2 治療方法 共分為2階段。

1.2.1 第1階段 傷后立即行閉合復(fù)位外固定支架固定術(shù)，操作方法：患者在局麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功后，分別在第2掌骨（背側(cè))中段及橈骨中遠(yuǎn)1／3處（背側(cè))垂直骨面，用直徑1.5mm鉆頭鉆孔過(guò)對(duì)側(cè)皮質(zhì)分別置入2枚直徑2.0 mm的半針，在C型臂透視下沿患者前臂長(zhǎng)軸的方向牽拉手掌及拇指，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)掌傾尺偏角。根據(jù)掌傾尺偏角度進(jìn)行連接桿預(yù)彎，腕關(guān)節(jié)在掌屈尺偏拉牽引下并用針結(jié)牢固鎖定連接桿與半針。2枚克氏針?lè)謩e在橈骨莖突頂點(diǎn)與第1掌骨成15°角水平進(jìn)針，避開(kāi)拇外展肌腱，深至過(guò)對(duì)側(cè)皮質(zhì)固定。

1.2.2 第2階段 4周后去除外固定架，改為小夾板或者腕部支具固定2～3周。所有病例均在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 依照Gartland－Werley的腕關(guān)節(jié)功能評(píng)估系統(tǒng)，按照腕關(guān)節(jié)外觀、活動(dòng)度、疼痛及X線進(jìn)行評(píng)定，可分為優(yōu)良差3等級(jí)。優(yōu)：X線對(duì)位對(duì)線良好，掌傾尺偏角良好，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好，腕關(guān)節(jié)無(wú)疼痛及畸形;良：X線對(duì)位對(duì)線良好，掌傾尺偏角良好，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有輕微疼痛，外觀無(wú)畸形;差：X線對(duì)位對(duì)線差，掌傾尺偏角恢復(fù)差，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度欠佳，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛，外觀畸形明顯。

2 結(jié)果

本組獲得隨訪的32例患者，隨訪時(shí)間最短6個(gè)月，最長(zhǎng)18個(gè)月，平均12個(gè)月。接上述標(biāo)準(zhǔn)綜合評(píng)定，結(jié)果優(yōu)15例，良13例，差4例;優(yōu)良率87.5%。

3 討論

老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折常伴有骨質(zhì)疏松癥，手法整復(fù)獲得解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位并不困難，困難的是如何保持復(fù)位直至骨折愈合，而許多病例整復(fù)固定3～5 d便出現(xiàn)移位，1周后移位程度達(dá)到高峰，甚至超過(guò)整復(fù)前，因此穩(wěn)定骨折的概念應(yīng)延續(xù)到整復(fù)固定后［1］，指標(biāo)包括：①整復(fù)后橈骨背側(cè)骨皮質(zhì)無(wú)粉碎;②骨折遠(yuǎn)端與近端具有良好的延續(xù)性;③松質(zhì)骨無(wú)明顯壓陷、無(wú)明顯骨缺損。由于老年人中普遍存在的骨質(zhì)疏松，即便低能量損害也會(huì)導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端涉及關(guān)節(jié)面的不穩(wěn)定骨折。橈骨遠(yuǎn)端骨折要盡可能地恢復(fù)關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)及關(guān)節(jié)面的平整。醫(yī)生能做的就是明確骨折的類(lèi)型、相關(guān)伴隨的損傷，并盡可能的用最簡(jiǎn)單、最安全的方法達(dá)到微創(chuàng)、解剖復(fù)位、相對(duì)穩(wěn)定的固定、早期的功能鍛煉［2］。

外固定支架是一種微創(chuàng)手術(shù)，它能提供適當(dāng)?shù)臓恳屠喂痰姆€(wěn)定，同時(shí)又具有手術(shù)創(chuàng)傷小、對(duì)周?chē)浗M織影響小，最大限度的保留了骨折端的血運(yùn)，術(shù)后恢復(fù)快，可早期功能鍛煉，兼顧了軟組織完整、微創(chuàng)技術(shù)與骨折復(fù)位固定之間的平衡，更符合了骨折現(xiàn)代治療的“BO”原則［3］。但是外固定支架仍然存在著骨的再移位、針道感染、螺釘松動(dòng)、第2掌骨骨折、橈神經(jīng)淺支損傷、術(shù)后管理不便等并發(fā)癥［4］，外固定架如果固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)還存在肌腱粘連、腕部僵硬等癥狀，4周后骨折端已達(dá)到初始穩(wěn)定，可以更換小夾板。小夾板是一種能動(dòng)的固定方式，以?shī)A板為主要固定材料，加之棉墊、繃帶等輔助材料組成局部外固定力學(xué)系統(tǒng)，通過(guò)繃帶對(duì)夾板的約束力、夾板對(duì)傷肢的杠桿力、棉壓墊對(duì)骨折端的效應(yīng)力來(lái)繼續(xù)維持骨折復(fù)位效果，同時(shí)腕部可行適當(dāng)功能鍛煉，刺激骨痂的生長(zhǎng)。分時(shí)段外固定技術(shù)治療老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折，有效結(jié)合了外固定架及小夾板的優(yōu)點(diǎn)，揚(yáng)長(zhǎng)避短，對(duì)骨折端的牽引、拉伸和擠壓作用貫穿治療的整個(gè)過(guò)程，是一種微創(chuàng)、有效、可靠地好方法。

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