王永森(綜述)，劉會春(審校)

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科，安徽蚌埠233004)

惡性梗阻性黃疸是指因肝膽胰惡性腫瘤生長浸潤或其他器官惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移、壓迫、浸潤導(dǎo)致肝內(nèi)外膽管梗阻所引起的一種臨床征象。這類患者就診時多已屬晚期，僅少數(shù)可接受根治手術(shù)，且手術(shù)并癥和術(shù)后病死率較高［1］。惡性梗阻性黃疸患者由于術(shù)前血中膽紅素水平升高可造成膽管感染，臟器功能受損，內(nèi)環(huán)境紊亂［2］，凝血功能異常，免疫系統(tǒng)損傷［3-4］，腸道菌群位移，內(nèi)毒素血癥等，使患者對手術(shù)的耐受力降低，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率增高［5］。引起諸多癥狀的主要因素還是高膽紅素血癥。對于惡性梗阻性黃疸術(shù)前是否需要行膽管引流降低血膽紅素濃度已經(jīng)爭論了很長時間，至今仍在持續(xù)［6-11］。

1 減黃的觀念變化

早在1935年，Whipple等報道分期手術(shù)治療壺腹周圍癌的經(jīng)驗，一期行膽囊胃吻合術(shù)以改善肝功能，4周后行腫瘤根治切除術(shù)。這是有明確意義的最早術(shù)前減黃治療。Maki等在1966年提出梗阻性黃疸患者應(yīng)在接受根治性手術(shù)前先行膽管外引流術(shù)，以改善一般狀態(tài)，提高患者對手術(shù)的耐受性。在后來這樣的觀點得到大多數(shù)人的認(rèn)可，認(rèn)為術(shù)前減黃可通過改善患者的機體耐受力而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。然而，20世紀(jì)80年代中期一些研究認(rèn)為，術(shù)前減黃并不能降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，也不能降低手術(shù)病死率［12］，因此人們對術(shù)前減黃的必要性提出了質(zhì)疑［13］。另外，在實際工作中知道減黃術(shù)本身可以導(dǎo)致膽汁丟失進(jìn)而擾亂內(nèi)環(huán)境。但是，Su等［14］仍然推薦膽紅素＞171 μmol/L的患者減黃，以降低手術(shù)的風(fēng)險性。20世紀(jì)90年代我國有學(xué)者認(rèn)為，在施行復(fù)雜的肝胰十二指腸切除前用經(jīng)皮肝膽管穿刺置管引流術(shù)(percutane-ous transhepatic cholangiographic drainage，PTCD)者術(shù)后30 d內(nèi)病死率比術(shù)前未用PTCD者有明顯下降［15］。沈魁等［16］在1991年報道了124例惡性梗阻性黃疸患者行胰十二指腸切除術(shù)的經(jīng)驗，術(shù)前減黃組72例，膽紅素從222.3 μmol/L降到102.6 μmol/L后手術(shù);不減黃組52例，平均血膽紅素為119.7 μmo1/L。兩組手術(shù)合并癥及手術(shù)病死率無明顯差異。該作者認(rèn)為減黃或不減黃間之所以無顯著性差異，正是因為采用了減黃技術(shù)使原本很嚴(yán)重的黃疸明顯減輕，才使原來的高膽紅素血癥改善后的并發(fā)癥與膽紅素水平較低的未減黃組的并發(fā)癥及病死率相近。近年來關(guān)于術(shù)前減黃的爭論仍然廣泛存在。有學(xué)者對重癥黃疸患者是否必須行術(shù)前減黃做了大量臨床研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)前減黃不但沒有減少胰十二指腸切除手術(shù)的危險性，反而可能會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，增加了住院時間及治療費用［8］。因此認(rèn)為，術(shù)前減黃對胰十二指腸切除術(shù)治療惡性低位膽管梗阻的作用不大。現(xiàn)在國外對于惡性梗阻性黃疸的患者只作選擇性的術(shù)前引流減黃以保證手術(shù)的安全性［9，17］。曹樂平等［18］認(rèn)為對黃疸重的患者不能貿(mào)然手術(shù)，必須在有效地減黃后待機體功能、內(nèi)環(huán)境恢復(fù)，尤其是肝功能恢復(fù)后手術(shù)，可以有效避免并發(fā)癥的發(fā)生，在實際工作中取得良好效果。竇科峰等［19］研究認(rèn)為，大多數(shù)患者不需要術(shù)前減黃，但對于黃疸較重、一般情況較差者，術(shù)前減黃也是必要的。在實際工作中正是因為有減黃措施，才使更多的腫瘤患者得到了有效的根治性切除［20］。因此，惡性梗阻性黃疸的術(shù)前減黃具有特殊意義，一味否定術(shù)前減黃的作用是不恰當(dāng)?shù)摹?/p>

2 術(shù)前減黃面臨的實際問題

2.1 高位梗阻和低位梗阻的區(qū)別對待 目前，在實際工作中高位膽管梗阻患者大多很快能得到確診，并可較快地接受手術(shù)治療，因此眾多學(xué)者認(rèn)為，高位膽管梗阻的患者應(yīng)盡量首選手術(shù)治療，不主張常規(guī)術(shù)前減黃。但是，實際工作中遇到需要行膽管癌擴大根治術(shù)的患者，則應(yīng)綜合考慮，慎重決定是否行減黃術(shù)。另外，難以耐受的患者，則可考慮行姑息性減黃治療，長期置管、內(nèi)支架治療等［21］。肝門膽管癌行根治手術(shù)時如果合并廣泛的肝切除術(shù)(如左肝葉、右肝二段切除和尾狀葉切除)時，其術(shù)前減黃的作用更有意義，有學(xué)者認(rèn)為肝門部膽管癌進(jìn)行術(shù)前減黃后即使?fàn)奚蝿用}也不至于引起肝功能衰竭［22-23］。

惡性低位膽管梗阻的高齡患者如果血清總膽紅素水平達(dá)到150 μmol/L以上，并滿足以下條件之一的有必要進(jìn)行術(shù)前減黃:①既往有長期慢性肝病史，如慢性乙型肝炎、丙型肝炎或者肝硬化;②肝臟酶譜顯著升高，白蛋白及前白蛋白明顯降低;③凝血酶原時間明顯延長，凝血酶原活動度明顯降低;④難以控制的梗阻性膽管炎;⑤腎功能受損;⑥合并其他疾病或者其他原因?qū)е碌却中g(shù)時間較長者［24］。

2.2 術(shù)前減黃的方法與并發(fā)癥 目前，術(shù)前減黃的方法有PTCD、內(nèi)鏡下逆行膽管內(nèi)引流術(shù)(endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD)和鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)。眾多學(xué)者反對術(shù)前減黃的一個重要原因是術(shù)前減黃術(shù)本身帶來的并發(fā)癥和風(fēng)險，以及減黃術(shù)會耽誤腫瘤的治療機會，導(dǎo)致腫瘤擴散等［25］。Sewnath等［26］報道，只有有效減少膽管引流技術(shù)所帶來的并發(fā)癥，術(shù)前減黃才會對患者有利，提高減黃技術(shù)極為重要。若能最大幅度減少術(shù)前減黃術(shù)的并發(fā)癥，術(shù)前減黃術(shù)將會更加實用。現(xiàn)在PTCD套針經(jīng)過改良結(jié)合B超引導(dǎo)已經(jīng)是一項很成熟的技術(shù)，且操作更加便捷［1］。另外，眾多學(xué)者認(rèn)為術(shù)前外引流減黃使膽汁大量丟失導(dǎo)致機體功能紊亂，增加并發(fā)癥和病死率。膽汁回輸聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)能更快地改善惡性梗阻性黃疸患者減黃治療后的營養(yǎng)狀況，促進(jìn)肝功能的恢復(fù)，減輕炎性反應(yīng)，增強免疫力，降低并發(fā)癥的發(fā)生，減少治療費用［27］。ERBD可以恢復(fù)肝腸循環(huán)，改善腸道的吸收消化功能，減少體液丟失，效果類似膽汁回輸。但是，不少文獻(xiàn)分別從操作并發(fā)癥、操作后膽管菌群變化、膽管及肝門部炎癥的發(fā)生等方面進(jìn)行研究后認(rèn)為PTCD優(yōu)于ERBD［28］，其可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。膽管內(nèi)支架如果在PTCD成功后立即置入的話，就會有部分膽汁下行入腸道，減少膽汁的丟失。當(dāng)然，在實際工作中運用這種方法可能會出現(xiàn)放置支架難度增大，水腫消退后支架移位等。此種方法的利弊有待進(jìn)一步研究。

2.3 術(shù)前減黃時間和減黃后的手術(shù)時機選擇

Sewnath等［29］的薈萃分析認(rèn)為，惡性梗阻性黃疸的患者術(shù)前減黃最少要4～6周，受損的肝功能才能完全恢復(fù)。陳東等［30］將惡性梗阻性黃疸患者分減黃組和未減黃組并進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，PTCD并未能提高根治性切除率，兩組術(shù)后合并癥及單個并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，多變量分析顯示PTCD對術(shù)后合并癥以及病死率的發(fā)生均無影響。并認(rèn)為減黃組并未達(dá)到預(yù)期目的，其原因是術(shù)前減黃時間較短(平均9 d)，減黃后總膽紅素仍高達(dá)(214±125)μmol/L，說明減黃治療不徹底。

關(guān)于減黃后手術(shù)時機的選擇，田伏洲等［31］根據(jù)工作實踐中的研究得出減黃指標(biāo)經(jīng)驗性公式:減黃指標(biāo)=年齡(歲)×3+總膽紅素(μmol/L)＞450 μmol/L的患者進(jìn)行術(shù)前減黃，并且減黃后只要連續(xù)2周血清總膽紅素平均每周遞減30%以上即可安排手術(shù)，這樣既可防止等待時間太久而造成腫瘤不斷增大，又可防止長期帶管給患者帶來的不便及導(dǎo)管故障的發(fā)生，且不至于因減黃不充分而影響治療效果。

3 對于術(shù)前減黃研究的幾點看法

3.1 減黃指標(biāo) 對于什么指標(biāo)下需要減黃，最經(jīng)典的指標(biāo)是血膽紅素濃度。有學(xué)者認(rèn)為，膽紅素＞171 μmol/L的患者可行術(shù)前減黃［14］;黃志強等［32］認(rèn)為減黃的指標(biāo)是患者需要施行廣泛肝切除或不適合早期手術(shù)而且總膽紅素＞400 μmol/L時。田伏洲等［31，33］的經(jīng)驗減黃指標(biāo)=年齡(歲)×3+總膽紅素(μmol/L)由當(dāng)初的＞380 μmol/L到現(xiàn)在的＞450 μmol/L，涉及的都是年齡和膽紅素兩個方面，且年齡的權(quán)重較大。惡性梗阻性黃疸患者機體發(fā)生了一系列的變化。單憑膽紅素及年齡為指標(biāo)確定減黃與否顯然是不夠全面的。應(yīng)該根據(jù)患者的全身因素，如年齡、營養(yǎng)狀況、重要臟器功能、腫瘤位置、腫瘤分期及大血管受累情況等綜合評估減黃標(biāo)準(zhǔn)［34］。梗阻性黃疸患者的免疫力有明顯變化，尤其是細(xì)胞免疫力減退［4］。最近有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，術(shù)前膽管引流惡性阻塞性黃疽能夠明顯改善患者的腫瘤壞死因子α水平，腫瘤壞死因子α是惡性阻塞性黃疸患者免疫、炎癥的敏感因子，值得臨床關(guān)注［35］。相信進(jìn)一步研究可以發(fā)現(xiàn)更全面、更具代表性的指標(biāo)。

3.2 今后術(shù)前減黃研究應(yīng)注意的問題 ①查閱大量國內(nèi)外文獻(xiàn)，以往研究絕大多數(shù)都是回顧性分析，很少有前瞻性研究。②既往研究大多是單中心的研究，很少是多中心的合作的大樣本研究。③既往論文在病例選擇、分組、雙盲對照等方面存在缺陷［27］。如Swenath等［26］進(jìn)行的3000例肝門部膽管癌患者研究中僅有少部分做了肝葉切除術(shù)，剩下的大部分患者僅進(jìn)行了減黃。由此組樣本得出減黃會增加并發(fā)癥的結(jié)論顯然是不準(zhǔn)確的。④既往的文獻(xiàn)大多是以術(shù)前減黃對手術(shù)的并發(fā)癥、病死率作為評價指標(biāo)，最重要的是眾多文獻(xiàn)所說的并發(fā)癥不是含糊不清，就是尺度不一。臨床需要更多的評價指標(biāo)，更加明確的和統(tǒng)一的評價標(biāo)準(zhǔn)。同時，期待有多中心合作、大樣本的前瞻性研究，在術(shù)前減黃爭論解決前先有個合理、全面的評價尺度，最終圓滿地解決術(shù)前減黃的爭論。

［1］ 劉會春.惡性梗阻性黃疸的姑息性減黃術(shù)［J］.肝膽外科雜志，2009，17(3):166-168.

［2］ Aly EA，Johnson CD.Preoperative biliary drainage before resection in obstructive jaundice［J］.Dig Surg，2001，18(2):84-89.

［3］ Santos JS，Junior WS，Modena JL，et al.Effect of preoperative endoscopic;decompression on malignant biliary obstruction and postoperative infection［J］.Hepatogastroenterology，2005，52(61):45-47.

［4］ 黎介壽，吳孟超，黃志強.普通外科手術(shù)學(xué)［M］.2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:63-64.

［5］ 朱明德，力馳華.梗阻性黃疸對心臟的損害及機制［J］.中華肝膽外科雜志，2006，12(1):66-67.

［6］ Koivukangas V，Oikarinen A，Risteli J，et al.Effect of jaundice and its resolution on wound reep ithelization，skin collagen synthesis，and serum collagen propeptide levels in patients with neoplastic pancreaticobiliary obstruction［J］.J Surg Res，2005，124(2):237-243.

［7］ Dixon JM，Armstrong CP，Duffy SW，et al.Upper gastrointestinal bleeding.A significant complication after surgery for relief of obstructive jaundice［J］.Ann Surg，1984，199(3):271-275.

［8］ Jagannath P，Dhir V，Shrikhands S，et al.Effect of preoperative biliary stenting on imediate outcome after pancreatic oduodenectomy［J］.Br J Surg，2005，92(3):356-361.

［9］ Seyama Y，Makuuchi M.Current surgical treatment for bile duct cancer［J］.World J Gastroenterol，2007，13(10):1505-1515.

［10］ Qian XJ，Zhai RY，Dai DK，et al.Treatment of malignant biliary obstruction by combined percutaneous transhepatic biliary drainage with local tumor treatment［J］.World J Gastroenterol，2006，12: 331-335.

［11］ 全志偉，王忠裕，何振平，等.惡性梗阻性黃疸術(shù)前減黃的利弊及合理選擇［J］.中國實用外科雜志，2007，27(10):776-783.

［12］ Piit HA，Gomes AS，Lois JF.Does preoperative percutaneous biliary drainage reduce operative risk or increase hospital cost［J］.Ann Surg，1985，201(5):545-553.

［13］ Karsten TM，Allema JH，Reinder M，et al.Preoperative biliary drainage colonisation of bile and postoperative complication in patients with tumors of the pancreatic head:a retrospective analysis of 241 consecutive patients［J］.Eur J Surg，1996，162(11):881-888.

［14］ Su CH，Tasy SH，Wu CC，et al.Factors influencing postoperative morbidity morlity，and survival after resecton for hilar cholangiocarinoma［J］.Ann Surg，1996，223(4):384-394.

［15］ 黃志強.提高肝門部膽管癌手術(shù)治療效果的措施［J］.中國實用外科雜志，1998，18(6):325-326.

［16］ 沈魁，田雨霖，慈福承，等.惡性梗阻性黃疽的術(shù)前減黃的利弊與方法［J］.中華外科雜志，1991，29(1):56-58.

［17］ Mansfield SD，Barakat O，Charnley RM，et al.Management of hilar cholangiocarcinoma in the North of England:patholagy，treatment，and outcome［J］.World，Gastroenterol，2005，11(48):7625-7630.

［18］ 曹樂平，張京平.惡性梗阻性黃疽的術(shù)式選擇［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14(1):87-88.

［19］ 竇科峰，上官建營.惡性腫瘤梗阻性黃疸的治療策略［J］.腹部外科，2009，22(6):324-326.

［20］ 周磊，劉會春，李宗狂.改良經(jīng)皮經(jīng)肝膽汁引流術(shù)在治療116例惡性梗阻性黃疸中的應(yīng)用［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，34 (12):1075-1077.

［21］ 何曉東，康維明.惡性梗阻性黃疽的術(shù)前減黃與Ⅱ期手術(shù)［J］.中國醫(yī)刊，2002，37(12):14-16.

［22］ 張斌，羅蒙，孫勇偉，等.肝門膽管癌44例治療分析［J］.肝膽外科雜志，2007，15(4):278-280.

［23］ 龍東輝，婁思源.手術(shù)治療肝門部膽管癌42例臨床分析［J］.實用臨床醫(yī)學(xué)，2010，11(8):58-59.

［24］ 徐新保，張輝，肖梅，等.術(shù)前減黃對70歲以上高齡低位膽道惡性梗阻性黃疽患者胰十二指腸切除術(shù)療效的影響［J］.空軍總醫(yī)院學(xué)報，2010，26(1):20-21，37.

［25］ 王海東，鄭進(jìn)方，邢貽雷，等.肝門部膽管癌手術(shù)治療:附64例報告［J］.中國普通外科雜志，2007，16(2):158-160.

［26］ Sewnath ME，Karsten TM，Prins MH，et al.A meta-analysis on the efficacy of preoperative biliary drainage for tumor causing obstructive jaundiced［J］.Ann Surg，2002，236(1):17-27.

［27］ 趙加應(yīng)，蔡元坤，程志儉，等.膽汁回輸聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)在惡性梗阻性黃疸患者減黃治療中的應(yīng)用［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)，2007，14 (6):817-819.

［28］ 徐晨，夏金堂，徐波，等.惡性梗阻性黃疸術(shù)前減黃利弊的系統(tǒng)評價［J/CD］.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn):電子版，2011，5(1): 68-74.

［29］ Sewnath ME，Birjmohun RS，Raus EA，et al.The effect of preoperative biliay drainiage on postoperative complicntions after pancreaticoduodenectomy［J］.Am Coll Surg，2001，192(6):726-734.

［30］ 陳東，彭寶崗，李紹強，等.肝門部膽管癌術(shù)前減黃臨床價值［J］.中國實用外科雜志，2007，27(10):805-808.

［31］ 田伏洲，石力，湯禮軍，等.對惡性梗阻性黃疸術(shù)前減黃指標(biāo)的再認(rèn)識(附28例臨床分析)［J］.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2010，13(1):1-4.

［32］ 黃志強.肝門部膽管癌外科治療面臨的問題與出路［J］.中華實驗外科雜志，2004，21(7):773-775.

［33］ 田伏洲，石力，湯禮軍，等.胰頭癌術(shù)前減黃指征的前瞻性研究［J］.中華外科雜志，2006，44(23):1614-1616.

［34］ 刁同進(jìn)，朱敏，蔡宏劍，等.壺腹周圍癌早期診斷與外科處理(附195例報道)［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2010，17(9): 944-950.

［35］ 鄒遠(yuǎn)航，馬濤，賈乾斌，等.術(shù)前膽道引流對惡性阻塞性黃疸患者免疫、炎癥狀況的影響［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8(8): 51-52.