李海桃 江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院泌尿外科 222000

隨著腹腔鏡器械和技術(shù)日益完善，絕大多數(shù)泌尿外科手術(shù)可在腹腔鏡下完成。該手術(shù)方式具有組織損傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［1］。我科從2005年1月至今完成后腹腔鏡腎癌根治術(shù)46例，現(xiàn)將圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者46例，其中男38例，女8例。年齡35～68歲，平均年齡54歲。所有病例均于體檢時(shí)B超檢查發(fā)現(xiàn)。所有患者均做B超、增強(qiáng)CT檢查，發(fā)現(xiàn)腎占位病變。進(jìn)行分腎功能檢查了解雙腎功能情況，影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)后病理：腎透明細(xì)胞癌40例，顆粒細(xì)胞癌6例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理準(zhǔn)備。腎切除患者術(shù)前心理負(fù)擔(dān)較重：（1）怕手術(shù)引起的疼痛；（2）擔(dān)心切除一側(cè)腎臟，影響以后的生活質(zhì)量；（3）擔(dān)心術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)意外情況。護(hù)士主動(dòng)給患者講解腹腔鏡的基本知識(shí)、與開(kāi)放性手術(shù)的區(qū)別和優(yōu)點(diǎn)、術(shù)中術(shù)后的注意事項(xiàng)，讓患者對(duì)手術(shù)有初步認(rèn)識(shí)，使患者樂(lè)意接受腹腔鏡手術(shù)，并能保持良好的心理狀態(tài)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前應(yīng)全面檢查，包括：三大常規(guī)、凝血酶原時(shí)間、生化檢查、胸片、心電圖、B超，了解心肺肝腎功能情況；行B超、CT等檢查，明確病發(fā)部位，分腎功能檢查了解雙腎功能情況。手術(shù)前1d備皮、配血；術(shù)前禁食12h，禁飲4h；術(shù)晨清潔灌腸，以排空腸道的積便積氣。術(shù)前準(zhǔn)備還應(yīng)注意患者的心肺功能，特別是肺部情況，天涼要注意保暖，防止感冒，吸煙者勸其戒煙。手術(shù)區(qū)備皮時(shí)注意有無(wú)皮膚破損或其他疾病。腸道準(zhǔn)備要觀察是否達(dá)到預(yù)期效果。術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)在床上平臥位進(jìn)食和大小便，以減少術(shù)后便秘和尿潴留的發(fā)生。術(shù)前晚評(píng)估患者睡眠情況，如不能入睡，可根據(jù)醫(yī)囑給予安眠藥［2］。

2.1.3 改善患者營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，能進(jìn)食的鼓勵(lì)術(shù)前增加優(yōu)質(zhì)蛋白食物的攝入，如蛋、魚(yú)、蝦等，多進(jìn)食含維生素高的新鮮蔬菜。如食欲差，應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的具體情況，在營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下，每天給足生理需要量的蛋白質(zhì)、能量、電解質(zhì)和微量元素，提高對(duì)手術(shù)的耐受度。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征監(jiān)測(cè)。嚴(yán)密觀察患者神志，詳細(xì)記錄體溫、呼吸頻率、心率、脈律，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度，有條件可測(cè)CO2分壓變化及血?dú)夥治觥?/p>

2.2.2 引流管護(hù)理。導(dǎo)尿管和腹膜后引流管保持通暢，防止扭曲，固定可靠以防止脫落，特別應(yīng)注意觀察腹腔引流液的色、量、性質(zhì)，并做好記錄。

2.2.3 尿量觀察。每天應(yīng)保持尿量在1 500ml以上。一側(cè)腎切除后，應(yīng)積極維護(hù)另側(cè)腎臟功能，術(shù)日至第3天嚴(yán)密觀察并記錄尿量。

2.2.4 嚴(yán)密觀察患者的呼吸情況。由于腹腔鏡手術(shù)是在高壓CO2氣腹下完成的，CO2氣體具有高彌散性，腹膜具有一定的吸收功能。當(dāng)大量外源性CO2吸收入血后致機(jī)體無(wú)法代償，從而可能形成高碳酸血癥［3］。術(shù)后患者需要一段時(shí)間通過(guò)呼吸加深加快排出積聚的CO2，因此要特別注意監(jiān)測(cè)呼吸頻率和深度。術(shù)后還應(yīng)密切觀察腹部體征，有無(wú)腹痛、反跳痛。明確有無(wú)腹腔內(nèi)臟器損傷，如肝、脾、腸管及胰腺損傷，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理。

2.2.5 嚴(yán)密觀察切口情況。觀察切口敷料有無(wú)滲血，滲血的量應(yīng)記錄，如滲血過(guò)多要及時(shí)通知醫(yī)生對(duì)癥處理。

2.2.6 飲食護(hù)理。待患者胃腸功能恢復(fù)后，根據(jù)病情依次從流質(zhì)、半流質(zhì)飲食、軟質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡到普通飲食。應(yīng)少量多餐，以高蛋白、高維生素、高熱量、低脂、易消化飲食為主，忌食生冷、刺激性食物，盡早下床活動(dòng)，增加腸蠕動(dòng)，以改善食欲。

2.2.7 體位護(hù)理與功能鍛煉指導(dǎo)。腎切除術(shù)后要求患者絕對(duì)臥床，但長(zhǎng)期平臥可導(dǎo)致腰部酸痛和腰骶部骨突出部位形成壓瘡。應(yīng)協(xié)助患者經(jīng)常變換受壓部位，但又不能大幅度地移動(dòng)腰部，指導(dǎo)家屬并與其合作，將患者腰臀部一側(cè)輕輕抬起，下方墊一薄枕，2h后將薄枕墊于另一側(cè)，如此反復(fù)。要點(diǎn)是避免患者主動(dòng)用力移動(dòng)腰部，搬動(dòng)患者時(shí)要輕柔，避免術(shù)側(cè)長(zhǎng)期受壓。若無(wú)活動(dòng)性出血，指導(dǎo)患者臥床7～14d后開(kāi)始準(zhǔn)備下地活動(dòng)，告知其勿立即站立活動(dòng)，需要逐漸適應(yīng)和逐步增加運(yùn)動(dòng)量。

3 術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理

3.1 出血 術(shù)后出血多因損傷腎血管、術(shù)后血管鈦夾松脫及小血管滲血引起，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者有無(wú)面色蒼白、脈速、血壓下降等休克癥狀，注意刀口敷料滲血情況及腎周引流管引流情況，如引流液量增多、顏色鮮紅，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，本組病例均未發(fā)生大出血。

3.2 高碳酸血癥 由于氣腹后，對(duì)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)有一定的影響，可出現(xiàn)一過(guò)性高碳酸血癥，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生肺栓塞。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無(wú)疲乏、煩躁、呼吸淺慢等癥狀。常規(guī)給予低流量、間斷性吸氧，以提高氧分壓，促進(jìn)二氧化碳的排出。避免持續(xù)高濃度吸氧，因過(guò)度吸氧可抑制呼吸中樞使呼吸變慢、變淺，不利于二氧化碳的排出［4］。患者清醒后，鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽。本組無(wú)1例發(fā)生高碳酸血癥。

3.3 皮下氣腫 腹腔鏡手術(shù)需要建立人工氣腹。若術(shù)中氣體壓力過(guò)高，氣體循筋膜間隙上行彌散，引起皮下氣腫，可捫及捻發(fā)音。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者有無(wú)咳嗽、胸痛及呼吸頻率變化。本組有5例出現(xiàn)患側(cè)胸背部皮下氣腫，均于手術(shù)后1～3d自行吸收。

3.4 腹脹 此癥狀多為術(shù)中壓力過(guò)高、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、術(shù)后氣體排放未盡等所致，給予持續(xù)低流量吸氧，協(xié)助患者勤翻身取舒適臥位，同時(shí)向患者做好解釋?zhuān)话憧勺孕芯徑?。鼓?lì)并協(xié)助患者床上多活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，若腹脹明顯可給予腹部按摩，必要時(shí)遵醫(yī)囑對(duì)癥治療。

3.5 術(shù)后感染 留置導(dǎo)尿及腹膜后引流期間，按無(wú)菌操作做好各種管道的護(hù)理，預(yù)防感染。老年患者要注意預(yù)防肺部感染，鼓勵(lì)患者深呼吸，協(xié)助拍背咳痰［5］。留置導(dǎo)尿管期間，為預(yù)防逆行感染，應(yīng)用碘伏行尿道外口擦洗2次／d。術(shù)后可常規(guī)應(yīng)用抗生素，注意體溫變化。本組病例術(shù)后有3例切口延遲愈合，其余均未發(fā)生感染。

4 出院指導(dǎo)

術(shù)后1～3個(gè)月應(yīng)注意休息，適當(dāng)活動(dòng)，避免重體力勞動(dòng)。指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，多吃新鮮蔬菜、水果，多飲水，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；告知患者按時(shí)來(lái)院復(fù)查，按計(jì)劃定期行免疫治療，定期隨診。

［1］蘇秋菊，孫曉玲.后腹腔鏡下保留腎單位腎部分切除術(shù)15例圍術(shù)期護(hù)理〔J〕.齊魯護(hù)理雜志，2009，15（18）：39－40.

［2］范紅華.小切口后腹腔鏡下根治性腎切除患者圍術(shù)期護(hù)理〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（19）：3059－3060.

［3］辛蕾，楊青博.腹腔鏡腎癌根治術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理〔J〕.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2009，26（3）：43－44.

［4］方思菊，呂芬芳.腎囊腫腹腔鏡治療的圍手術(shù)期護(hù)理〔J〕.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2009，11（10）：1116－1117.

［5］孫香蓮，彭學(xué)葉，王欣麗，等.腹腔鏡腎癌根治術(shù)58例護(hù)理體會(huì)〔J〕.齊魯護(hù)理雜志，2007，13（4）：52－53.