顧漢英 江蘇省東?？h石湖衛(wèi)生院 222302

無痛性心肌梗死臨床表現(xiàn)隱匿，一開始表現(xiàn)為休克或急性心衰預(yù)后兇險，病死率高，早期診斷困難，容易誤診、漏診，得不到及時救治可危及生命，所以掌握無痛心肌梗死的發(fā)病特點給予及時治療和護(hù)理，對減少并發(fā)癥，降低病死率及提高護(hù)理質(zhì)量有重要意義。

1 臨床資料

本組患者16例，男11例，女5例，年齡41～78歲，冠心病史最長21年，最短4個月，患者均符合冠心病急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本組中因胸悶，呼吸困難入院者4例，因上腹部不適，惡心、嘔吐入院者8例，暈厥意識不清入院者4例。

2 護(hù)理對策

2.1 嚴(yán)密觀察病情，預(yù)見性發(fā)現(xiàn)問題

2.1.1 24h心電監(jiān)護(hù)。密切觀察T、P、R、BP及神志。及時發(fā)現(xiàn)各種常見并發(fā)癥。心律失常多在起病24h內(nèi)發(fā)生［1］。

2.1.2 心力衰竭。主要是左心衰，可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)。為梗死后心臟舒縮力減弱或不協(xié)調(diào)所致。護(hù)士應(yīng)密切觀察生命體征，一旦出現(xiàn)呼吸急促、煩躁、心率加快、紫紺咳嗽、咳粉紅色泡沫痰等急性左心衰癥狀時，應(yīng)立即報告醫(yī)生，采取急救措施。

2.1.3 休克。收縮壓小于90mmHg（1mmHg＝0.133kPa），應(yīng)結(jié)合神志、意識變化、皮膚顏色、末梢循環(huán)情況等判斷是否出現(xiàn)休克。護(hù)士應(yīng)積極配合醫(yī)生依據(jù)不同類型，進(jìn)行抗休克治療。

2.1.4 AMI。AMI是因持久、嚴(yán)重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死，臨床上大部分患者有劇烈且較持久的胸骨后疼痛。有些高齡患者病史表述不清或痛覺不敏感而詢問不到疼痛癥狀；腦血管意外或休克、暈厥患者因循環(huán)障礙伴意識不清、痛覺遲鈍而不能主訴疼痛；糖尿病患者因神經(jīng)末梢病變痛覺沖動傳導(dǎo)阻滯致痛域升高，而無痛覺，因此中老年人群中有冠心病、高血壓病、糖尿病、腦血管意外者出現(xiàn)下列征象，應(yīng)警惕發(fā)生無痛性心梗的可能性：（1）突發(fā)性的心衰，或在慢性心衰的基礎(chǔ)上突然加重而不能用其他原因解釋者。（2）突發(fā)意識障礙，暈厥、抽搐、偏癱等腦循環(huán)障礙者。（3）無明顯原因突然發(fā)生低血壓休克者。（4）慢支患者突然胸悶、氣喘加重，與肺部體征不符者。（5）突發(fā)心慌、心律不齊、腹痛、腹瀉、嘔吐及情緒激動者。還有一些患者發(fā)作表現(xiàn)為胸外疼痛，如腹痛、肩背痛、頸痛、牙痛等不能用相應(yīng)器官疾病解釋者，均應(yīng)考慮到無痛性心肌梗死的可能。對出現(xiàn)上述情況的患者，均應(yīng)安置在危重病室或冠心病重癥監(jiān)護(hù)室（CCU），做好搶救準(zhǔn)備，并及時做好心電圖、心肌酶譜、血生化、肝功、血常規(guī)及凝血功能的檢查。

2.1.5 護(hù)理觀察。根據(jù)臨床特點及疾病發(fā)作規(guī)律及時進(jìn)行生命體征的監(jiān)測，捕捉癥狀的先兆，護(hù)理觀察時夜間巡視要多于日間，因猝死多發(fā)生在夜間，患者處于睡眠狀態(tài)，病情不易發(fā)現(xiàn)，尤其是無痛性心肌梗死的并發(fā)癥多發(fā)生在發(fā)病的6h內(nèi)［2］且發(fā)病后4h易導(dǎo)致室顫或猝死。因此捕捉癥狀的先兆和無痛性心肌梗死的認(rèn)識至關(guān)重要，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，避免發(fā)生誤診或漏診，從而降低死亡率。

2.2 臥床休息 AMI在發(fā)病48h內(nèi)病情易變，病死率高，第1周絕對臥床休息，進(jìn)食、排便、個人衛(wèi)生都予以幫助，避免不必要的翻動，減少探視，保證患者充足的睡眠。第2周可在床上被動或主動活動肢體，防止下肢靜脈血栓形成。逐漸增加活動量。適度活動可增加機(jī)體攝入氧和利用氧的能力，有利于患者活動耐力的恢復(fù)。但有并發(fā)癥者，要適當(dāng)延長臥床時間。

2.3 氧氣吸入 給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，早期可持續(xù)吸氧，前24～48h可高流量吸氧，5～8L／min，以后可改為3～5L／min，持續(xù)3～5d，病情穩(wěn)定后可間斷給氧。氧療可提高血氧飽和度，改善心肌缺氧狀態(tài)，控制心肌梗死范圍，保證心臟及重要器官的氧需求。因此及時、通暢、有效的吸氧是至關(guān)重要的。

2.4 心理護(hù)理 無痛性心肌梗死因臨床表現(xiàn)不典型，患者及醫(yī)護(hù)人員常常引不起重視，一旦確診進(jìn)入危重病室或CCU，患者見到高科技設(shè)備，聽到報警聲或看到醫(yī)生嚴(yán)肅的表情，絕大多數(shù)患者意識到病情的嚴(yán)重，產(chǎn)生焦慮、恐懼乃至絕望的心理，護(hù)士應(yīng)理解、關(guān)心體貼患者，告訴患者一些有關(guān)AMI的一些知識，以嫻熟的護(hù)理操作，和藹的態(tài)度，親切的話語及撫摸、握手等動作，增加患者的安全感，使其消除緊張情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

2.5 用藥護(hù)理 迅速建立靜脈通路，保持輸液通暢，遵醫(yī)囑使用藥物，并觀察療效及不良反應(yīng)。靜脈滴注硝酸甘油時應(yīng)及時監(jiān)測血壓，并注意有無頭痛、心動過速等不良反應(yīng)；行抗凝治療時，應(yīng)注意觀察皮膚黏膜有無出血，有無黑便及血尿等出血傾向；要定時測定凝血活酶時間；皮下或肌肉注射低分子肝素鈣后，穿刺部位加壓時間應(yīng)延長；用溶栓藥物時注意有無過敏反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

2.6 生活護(hù)理

2.6.1 飲食。宜低鹽、低脂、易消化、清淡飲食，少食多餐進(jìn)食不宜過快、過飽。發(fā)病第1周流質(zhì)飲食，第2周半流質(zhì)飲食，第3周軟食，第4周恢復(fù)普食。

2.6.2 保持大便通暢。飲食中添加富含纖維素的食物，按摩腹部刺激腸蠕動。向患者解釋床上排便的重要性，教會患者床上使用便器。允許活動時盡早適量活動，必要時給予緩瀉劑，促進(jìn)排便。

3 健康教育

3.1 普及教育 對患者及家屬進(jìn)行冠心病知識的普及教育，讓他們基本了解冠心病的誘因和發(fā)病機(jī)制，了解簡要的心絞痛預(yù)防和控制措施，掌握必要的心肺復(fù)蘇方法，減少冠心病事件的發(fā)生。

3.2 健康心理教育 情緒激動是AMI重要的誘發(fā)因素。了解患者的心理特征，積極開展院前心理咨詢工作。通過交談、疏導(dǎo)、宣泄、平息、轉(zhuǎn)移等手段，使患者保持良好的心理狀態(tài)，摒棄煩躁、苦悶、壓抑、興奮、緊張、恐懼等不良情緒，保持心緒平和。

3.3 健康生活方式教育 合理膳食，避免飽餐，尤其是晚餐；保持大便通暢，防治冠心病的易患因素，如高血壓、糖尿病、肥胖等；對高危人群應(yīng)勸其戒煙，因煙堿能增加血小板的凝集和黏附性，且短時間大量吸煙可引起冠狀動脈痙攣；鼓勵有計劃的適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。避免在大量進(jìn)餐或濃飲后2h內(nèi)鍛煉，也不應(yīng)在運動后1h內(nèi)進(jìn)餐或濃飲［3］。合理的體育運動，對于增強體質(zhì)、改善冠狀動脈血液循環(huán)、減少各種并發(fā)癥發(fā)生，大有裨益。

3.4 出院指導(dǎo) 遵醫(yī)囑堅持服藥，控制高血壓，治療糖尿??；堅持服用抗血小板聚集藥、抗心絞痛制劑，隨身攜帶急救藥盒，盒內(nèi)存藥要經(jīng)常檢查，及時補充、定期調(diào)整，以防失效。

4 討論

通過對16例急性心肌梗死患者的搶救及觀察，其中死亡1例，因救治不及時，未能及時就醫(yī)，與病情有一定的關(guān)系，與搶救是否及時有效有一定正相關(guān)。首先應(yīng)提高護(hù)理人員的觀察與搶救能力，同時讓患者消除恐懼、焦慮心理，積極配合治療，并具備一些防治冠心病的易患因素和自護(hù)能力，提高搶救成功率。

［1］尤黎明 .內(nèi)科護(hù)理學(xué)〔M〕.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：165.

［2］李偉，李倩.35例無痛性心肌梗死的護(hù)理對策〔J〕.中國實用醫(yī)藥，2010，（5）：29.

［3］勵建安.社區(qū)康復(fù)護(hù)理〔M〕.南京：東南大學(xué)出版社，2008：196.