李國(guó)鈺 李文紅 天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院，天津市 301800

暈厥（syncope）是由于一時(shí)性廣泛性腦供血不足所致的短暫意識(shí)喪失狀態(tài)，是臨床上的常見的危重癥。其病因可分為心源性、腦源性、血管障礙性、血液成分異常性暈厥。其中心源性暈厥多為嚴(yán)重心律失常引起，可發(fā)生心源性猝死。因此，對(duì)于心源性暈厥的患者及時(shí)診斷和治療，尤顯重要。本文對(duì)142例疑似心源性暈厥患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖分析，目的在探究暈厥與心律失常的關(guān)系，暈厥引起的病因和動(dòng)態(tài)心電圖在診斷中的價(jià)值?，F(xiàn)回顧分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月－2011年6月，在我院住院及門診的142例有反復(fù)暈厥病史患者，其中男62例，女80例，年齡22～75歲，平均年齡55歲。所有患者發(fā)作暈厥均在2次以上，通過詢問病史、常規(guī)心電圖、CT、腦電圖、血糖等檢查未發(fā)現(xiàn)暈厥直接病因。這些疑似心源性暈厥患者在檢查前均停用抗心律失常藥物。

1.2 方法 采用美國(guó)Mortara公司生產(chǎn)的全自動(dòng)型十二導(dǎo)動(dòng)態(tài)心電圖（Halter）和美國(guó)博利屋公司生產(chǎn)精確8800數(shù)字型動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）記錄儀，全程連續(xù)監(jiān)測(cè)患者24h心電變化，囑患者盡可能誘發(fā)暈厥發(fā)作，并同時(shí)記錄發(fā)作時(shí)間。對(duì)結(jié)果進(jìn)行回放分析，采取人機(jī)對(duì)話識(shí)別，并加以判斷與校正補(bǔ)充，做出完整報(bào)告。

2 結(jié)果

142例中，暈厥41例檢出率為28.87%，其中暈厥發(fā)作38例檢出與嚴(yán)重心律失常發(fā)作時(shí)間一致，檢查出竇性心動(dòng)過緩（心率＜40次／min）伴竇性停搏16例，并發(fā)現(xiàn)1例42歲女性患者在24h監(jiān)測(cè)中暈厥反復(fù)發(fā)作6次，最長(zhǎng)停搏時(shí)間（長(zhǎng)R－R間期）達(dá)19.6s發(fā)生在夜間，在取Holter報(bào)告時(shí)暈倒在檢查室，及時(shí)靜推阿托品后復(fù)蘇。房室傳導(dǎo)阻滯11例，表現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯4例，Ⅱ度二型房室傳導(dǎo)阻滯5例，高度房室傳導(dǎo)阻滯（3∶1以上下傳心室）1例，幾乎完全房室傳導(dǎo)阻滯（5∶1或8∶1房室下傳反復(fù)發(fā)作）1例，室性心動(dòng)過速4例，室上性心動(dòng)過速7例。另有3例未有心律失常發(fā)作時(shí)而出現(xiàn)暈厥。心室停搏（R－R間期）＞3s共檢出112次，有51次暈厥發(fā)作，心室停搏（R－R間期）＜3s有1 098次，查對(duì)應(yīng)時(shí)間無暈厥發(fā)作。動(dòng)態(tài)心電圖陽性檢出率明顯高于常規(guī)心電圖，在診斷心源性暈厥方面是可靠的，有不可替代的重要的臨床價(jià)值。

3 討論

暈厥系腦供血驟然減少或停止而出現(xiàn)的短暫意識(shí)喪失，伴有維持機(jī)體姿勢(shì)的肌張力消失，但無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。暈厥依據(jù)病因可分為心源性、腦源性、血管障礙性、血液成分異常性暈厥。其中心源性暈厥是由于嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、竇房阻滯、高度房室傳導(dǎo)阻滯、房顫、陣發(fā)性室上性或室性心動(dòng)過速及室顫等引起［1］。心源性暈厥發(fā)生迅猛，病情兇險(xiǎn)，常為猝死的前奏或組成部分，輕者引起阿－斯綜合征［2］發(fā)作，重者導(dǎo)致死亡。心律失常性暈厥很少發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病患者身上。有研究表明［3］，70歲以后暈厥發(fā)生率急劇上升，平均年發(fā)病率由5.7‰（60～69歲）增至11.1‰（70～79歲），老年人多患有各種心血管疾病或其他疾病因素而引起心率失常，老年人也可因增齡引起退行性變而導(dǎo)致老年退行性心律失常［4］。

本文142例暈厥患者，通過動(dòng)態(tài)心電圖檢查有41例發(fā)生暈厥，其中38例有嚴(yán)重心律失常并與暈厥發(fā)作時(shí)間一致，檢查出竇性心動(dòng)過緩（心率＜40次／min）伴竇性停搏16例，最長(zhǎng)停搏時(shí)間（長(zhǎng)R－R間期）達(dá)19.6s，并反復(fù)發(fā)生暈厥，房室傳導(dǎo)阻滯11例，表現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯4例，Ⅱ度二型房室傳導(dǎo)阻滯5例，高度房室傳導(dǎo)阻滯（3∶1以上下傳心室）1例，幾乎完全房室傳導(dǎo)阻滯（房室下傳5∶1～8∶1反復(fù)發(fā)作）R－R間期在3.8～7.12s不等者1例，竇緩伴停搏和房室傳導(dǎo)阻滯所致暈厥可能與R－R間期延長(zhǎng)引起心臟停搏時(shí)間過長(zhǎng)，有效心搏出量減少，致腦部供血不足有關(guān)。在暈厥發(fā)作中有室性心動(dòng)過速4例，室上性心動(dòng)過速7例，其機(jī)理可能為快速心率，致使心室舒張期縮短明顯，心室充盈困難導(dǎo)致心搏出量明顯縮減。另有3例未有心律失常發(fā)作而出現(xiàn)暈厥。心室停搏（R－R間期）＞3s共檢出112次，有51次暈厥發(fā)作，心室停搏（R－R間期）＜3s有1 098次，查對(duì)應(yīng)時(shí)間無暈厥發(fā)作。資料提示心源性暈厥發(fā)作與長(zhǎng)R－R間期有顯著相關(guān)性，且此臨界值為3s。心源性暈厥的發(fā)作呈突然性，短暫性應(yīng)用常規(guī)心電圖難以捕捉到病因，而12導(dǎo)聯(lián)或3導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖具有安全性、長(zhǎng)時(shí)性，能大大提高發(fā)作時(shí)的檢出率，對(duì)心源性暈厥有診斷定性價(jià)值，對(duì)部分器質(zhì)性心臟病有輔助診斷的參考作用。對(duì)3例檢查陰性者也不能完全排除心源性暈厥可能性，由于暈厥病因復(fù)雜，因此該項(xiàng)檢查還應(yīng)該結(jié)合其他檢查項(xiàng)目對(duì)患者的病情進(jìn)行全面評(píng)價(jià)或多次監(jiān)測(cè)以利查明病因。

綜上，在臨床工作中，對(duì)暈厥患者應(yīng)高度警惕，對(duì)發(fā)作性暈厥患者一定要采取動(dòng)態(tài)心電圖檢查，已明確病因。早期識(shí)別心臟性暈厥或猝死患者的高危心電圖表現(xiàn)，及時(shí)采取干預(yù)手段是有效防治心源性暈厥的關(guān)鍵。動(dòng)態(tài)心電圖檢查對(duì)心源性暈厥有重要的不可替代的臨床價(jià)值，應(yīng)列為首選。

［1］吳珍芳，王福建，徐芳.暈厥發(fā)作期24h動(dòng)態(tài)心電圖分析〔J〕.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18（4）：478.

［2］張?chǎng)紊?，何芝清，荊大林，等.高原地區(qū)急性心肌梗塞某些特點(diǎn)的探討〔J〕.臨床心血管病雜志，1985，1（ZI）：25.

［3］宗文納，盧新政.2009年歐洲暈厥診治指南解讀〔J〕.心血管病學(xué)進(jìn)展，2010，31（1）：23－26.

［4］郭繼鴻.老年性心律失?！睯〕.臨床心電學(xué)雜志，2010，19（1）：58－67.