周 娜， 曹保利

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院2005級七年制， 天津 300193； 2.天津市南開醫(yī)院婦產(chǎn)科， 天津 300100)

不孕癥是婚后未避孕、有正常性生活、同居2年而未受孕者。子宮內(nèi)膜異位癥(簡稱子宮內(nèi)異癥)是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜及宮體肌層以外的其他部位[1]。子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致的不孕主要癥狀為痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛、腰腿痛、月經(jīng)異常；盆腔檢查可發(fā)現(xiàn)子宮多出現(xiàn)后傾固定，骶韌帶結(jié)節(jié)觸痛，附件區(qū)可及囊性不活動包塊，甚則于宮頸后穹窿可見局部隆起的紫藍(lán)色斑點(diǎn)或結(jié)節(jié)。通過中醫(yī)辨證分析，子宮內(nèi)異癥導(dǎo)致不孕癥之病因病機(jī)為腎虛血瘀,區(qū)別于其他因素導(dǎo)致的不孕癥，筆者予補(bǔ)腎活血并用，獲得顯著療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 子宮內(nèi)異癥不孕的病因病機(jī)

1.1 西醫(yī)發(fā)病機(jī)制 子宮內(nèi)膜異位癥是“3A”模式下的產(chǎn)物，即異位子宮內(nèi)膜的黏附、侵襲和血管生成“三步曲”[2]，但是細(xì)胞無限生長和凋亡數(shù)量減少，類似惡性腫瘤的生物學(xué)行為才是其發(fā)病的關(guān)鍵[3]。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，內(nèi)異癥患者不孕率高達(dá)40%，而在不孕癥患者中，約80%有異位癥，其中20%存在中度以上病變。引起不孕的原因復(fù)雜，主要與下列因素有關(guān)：(1)盆腔解剖結(jié)構(gòu)異常：重大內(nèi)異癥可導(dǎo)致病灶盆腔局部解剖結(jié)構(gòu)異常，如卵巢、輸卵管周圍廣泛粘連，導(dǎo)致輸卵管梗阻或扭曲，使輸卵管蠕動異常，影響排卵和對受精卵的運(yùn)輸功能；(2)盆腹腔內(nèi)微環(huán)境改變：內(nèi)異癥患者腹腔液中有異常物質(zhì)可導(dǎo)致不孕；(3)免疫功能異常：異位的內(nèi)膜被體內(nèi)免疫系統(tǒng)識別為“異物”，激活體內(nèi)免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生抗原抗體反應(yīng)，激活補(bǔ)體系統(tǒng)。細(xì)胞因子增多。多種細(xì)胞因子和補(bǔ)體系統(tǒng)造成的損傷導(dǎo)致不孕；(4)卵巢功能異常：異位癥患者的排卵障礙發(fā)病率為17%～27%，可能與腹腔液中PGs升高而影響卵泡發(fā)育和排卵有關(guān)：即使有排卵，患者卵泡和黃體上的LH受體減少，導(dǎo)致黃體分泌不足，黃體形成不足而影響受孕；(5)自然流產(chǎn)率增加：異位癥患者妊娠，約40%發(fā)生自然流產(chǎn)，而正常妊娠者流產(chǎn)率只為15%。流產(chǎn)的發(fā)生與升高的PG刺激子宮收縮及干擾受精卵著床有關(guān)[1]。

1.2 中醫(yī)病因病機(jī) 《素問·上古天真論》提出“女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”的受孕生理?！端貑枴た展钦摗芬仓赋觥岸矫}者……此生病……其女子不孕”。腎藏精，主生長發(fā)育及生殖，唯有腎精充足，腎氣充盛，則精液及時(shí)泄溢，男女陰陽合而有子，反之可導(dǎo)致男女生殖機(jī)能減退，如不育不孕等。分析子宮內(nèi)膜異位癥不孕所伴隨的痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)等主癥，結(jié)合患者常見部位的固定性疼痛、經(jīng)血中有大血塊、舌質(zhì)紫黯或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈來澀滯等臨床表現(xiàn)，聯(lián)系西醫(yī)對局部病灶病理變化的認(rèn)識，基本病機(jī)是瘀血內(nèi)停。有研究表明[3]，本病患者的血液呈濃、黏、凝、聚等高凝狀態(tài)，盆腔有出血傾向，甲皺微循環(huán)檢查毛細(xì)血管袢頂有瘀血存在，均有力地支持血瘀這一病理認(rèn)識。經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳是婦女基本的生理現(xiàn)象，此時(shí)沖任胞宮處于泄而不藏的特殊時(shí)期，經(jīng)血以排出排盡為順。若此時(shí)感受外邪，尤其是寒邪，易傷陽氣，凝滯氣機(jī)，損傷胞絡(luò)，正如《素問·痹論》說“痛者，寒氣多也，有寒故痛也”；或內(nèi)傷七情，肝失疏泄，阻滯胞宮；或勞傷經(jīng)脈，氣血不和，沖任受損；或臟腑功能失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢，都有可能使沖任胞宮的泄溢功能失調(diào)，離經(jīng)之血留溢體內(nèi)，成為瘀血。此外，宮內(nèi)手術(shù)不當(dāng)或剖腹產(chǎn)手術(shù)等，也可造成醫(yī)源性的瘀血內(nèi)停，胞絡(luò)受損。瘀血不去，新血不生，日久可致“任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。綜上所述，通過中醫(yī)辨證分析，內(nèi)異癥不孕的主要病因病機(jī)為腎虛血瘀。

2 補(bǔ)腎活血法論治子宮異位癥不孕及方藥配伍

腎虛血瘀理論源于《內(nèi)經(jīng)》，發(fā)展于張仲景，成熟于張景岳、王清任。腎虛陰虧，津液不足，則脈絡(luò)空虛，脈內(nèi)有效血容量減少致血黏度增高，血流速度減慢則血滯脈絡(luò)；若腎陽不足，溫煦、推動血行力量減弱而使血流速度減慢，瘀滯脈絡(luò)?？梢娔I虛為病，無論腎陰虛還是腎陽虛都會發(fā)生因虛致瘀的病理改變。脈絡(luò)瘀阻，血行不暢，則有礙于腎陰、腎陽的化生，惟瘀去而新生。因此，活血有助于腎陰、腎陽的化生。

補(bǔ)腎主要選用血肉有情之品，如紫河車、鹿角膠等；植物藥可選用熟地、首烏、菟絲子、黃精、枸杞、淫羊藿等補(bǔ)腎填精，陰陽同補(bǔ)。乙癸同源，補(bǔ)血亦是充實(shí)腎精，可選用阿膠、當(dāng)歸、白芍等補(bǔ)血。同時(shí)補(bǔ)腎補(bǔ)血不忘補(bǔ)氣，使陽化陰生，正所謂以苦甘之藥以助陽氣化生陰血，可選用黃芪、太子參或黨參、白術(shù)等。在進(jìn)補(bǔ)的同時(shí)，不忘補(bǔ)而不滯，可加入香附、川芎、砂仁等或調(diào)理全身氣機(jī)，氣行血行；或開胃醒脾以助生化之源。而對于輸卵管粘連瘀血阻滯的類型，可用丹參、赤芍、雞血藤、蘇木等活血化瘀行氣，重者可根據(jù)情況選擇紅花、桃仁等活血化瘀力量較強(qiáng)之品。針對病機(jī)處方后，莫忘加入引經(jīng)藥如牛膝等。此外，宜在行經(jīng)前及行經(jīng)時(shí)，適當(dāng)加大活血化瘀之品，因行經(jīng)之際，正是助瘀血外出之時(shí)，使邪有出路，而瘀去新生，而其效更捷。腎虛血瘀二者或有側(cè)重，或并重，臨證需掌握病機(jī)，隨證治之。針對子宮內(nèi)膜異位癥臨床的不同癥狀，可以側(cè)重不同的活血方法：如痛經(jīng)嚴(yán)重者，宜活血止痛，代表藥物如延胡索、乳香、沒藥等活血行氣止痛；月經(jīng)不調(diào)者，宜活血調(diào)經(jīng)，代表藥物如丹參、紅花、桃仁等活血通經(jīng)、祛瘀止痛；可及明顯結(jié)節(jié)者，宜破血消癥，代表藥物如莪術(shù)、三棱、水蛭等破血行氣、消積止痛。

3 結(jié)論

綜上所述，子宮內(nèi)異癥導(dǎo)致不孕的主要原因有：盆腔解剖結(jié)構(gòu)異常；盆腔內(nèi)微環(huán)境改變；免疫功能異常；卵巢功能異常；自然流產(chǎn)率增加。中醫(yī)辨證分析，外感淫邪、內(nèi)傷七情、勞逸失度或外傷手術(shù)導(dǎo)致沖任受損、瘀血內(nèi)停的腎虛血瘀是其病因病機(jī)。采用補(bǔ)腎活血之法治療子宮內(nèi)異癥之不孕切中病機(jī)，臨床配伍得當(dāng)?？色@得顯著療效。

[1]豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：357～365.

[2]郎景和.子宮內(nèi)膜異位癥研究的任務(wù)與展望之一[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41(5)：289～290.

[3]楊鑒冰，杜艷玲.祛異康對子宮內(nèi)膜異位癥大鼠血液流變學(xué)的影響[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥，2009，29(1)：16～33.