羅惠云 萬憶春 寧夏固原市幼兒園醫(yī)務(wù)室 756000； 固原市人民醫(yī)院兒科

小兒糖尿病早期診治誤診較多，常以急癥發(fā)病，我院兒科1997年5月－2007年5月診治小兒糖尿病34例，現(xiàn)將診治分析及隨訪情況總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 1997年5月－2007年5月共收治小兒糖尿病34例，其中男30例，女4例，男女比為1∶0.13，最大年齡14歲，最小7d。城市4例，農(nóng)村30例，漢族28例，回族6例，家族中有糖尿病患者僅2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 多飲、多食、多尿34例，消瘦30例（其中體重比正常平均下降＜15%4例，下降＞15%17例，下降＞40%9例）。遺尿10例，皮膚干燥和瘙癢8例，發(fā)熱12例，惡心嘔吐、腹痛腹瀉27例，呼吸深長(zhǎng)27例，昏迷27例，腹肌緊張6例，重度脫水征27例，肝臟腫大7例，驚厥7例，腦膜刺激征全部陰性。

1.3 實(shí)驗(yàn)檢查 未經(jīng)治療前空腹血糖測(cè)定，34例均＞8.4mmol／L（150mg／dl），最高達(dá)28.0mmol／L。首次尿糖定性（＋＋＋＋）27例，（＋～＋＋＋）7例，尿酮體陽性27例，尿蛋白定性（＋～＋＋）3例，CO2CP＜13mmHg 27例，BUN＞6.4mmol／L 11例，ESR增快7例，WBC 34例均增高，K、Na、Cl異常14例。GPT＞40IU 7例，膽固醇＞5.20mmol／L 3例，B超胰腺檢查未見異常，胸部X線檢查示肺炎表現(xiàn)7例，顱腦CT 17例均示正常，眼底檢查未見異常。

1.4 診斷依據(jù) 34例患兒均具有典型的三多一少癥狀，尿糖陽性，空腹血糖在8.4mmol／L（150mg／dl）以上。

2 治療

合理的飲食、規(guī)律的生活及應(yīng)用胰島素為治療本病的原則。筆者選用正規(guī)胰島素，于早、午、晚餐前15～30min，0.5～1.0U／（kg·d）皮下注射，本方法適用7例血糖≤14mmol／L未并發(fā)酮癥酸中毒的患兒，同時(shí)適量抗生素、補(bǔ)液、糾正酸堿電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充維生素。結(jié)果：48h后血糖漸恢復(fù)至8.4～11.2mmol／L，連用7d后血糖＜8.4mmol／L，用小劑量維持3～6周后血糖控制在6.7～7.8mmol／L，三多癥狀消失。27例合并酮癥酸中毒患兒，按0.1～0.15U／（kg·h）正規(guī)胰島素，計(jì)算4h量用輸液泵靜脈泵入，1ml／min，每2h監(jiān)測(cè)血糖、尿糖1次，根據(jù)血糖濃度、尿酮體變化決定增減胰島素劑量，同時(shí)建立靜脈雙通道補(bǔ)液、糾酸、補(bǔ)充電解質(zhì)、防治感染等治療措施。目的：降低血糖，糾正酮癥酸中毒。

3 結(jié)果

20例于24～48h后血糖漸低于14mmol／L（250mg／dl），尿酮體陰性，CO2CP恢復(fù)正常，神志清楚，脫水糾正，開始少量進(jìn)食。7例5d后血糖＜11.2mmol／L。此時(shí)胰島素改為皮下注射［0.5～1.0U／（kg·d）］分3～4次注射。4周后三多癥狀消失，血糖維持在6.7～7.8mmol／L。胰島素用法有二種方法：（1）單用正規(guī)胰島素。（2）1／3劑量為正規(guī)胰島素，2／3為長(zhǎng)效胰島素。本組采用（1）種方法28例，6例采用（2）方法，療效均滿意。

4 討論

胰島素依賴型糖尿?。↖DDM）不用胰島素可有自發(fā)性酮癥，是以胰島β細(xì)胞特異性損傷為特征的慢性自身免疫性疾病，其發(fā)病由遺傳和環(huán)境因素共同決定。環(huán)境觸發(fā)因子在具有遺傳易感染的個(gè)體中引發(fā)致糖尿病性免疫反應(yīng)，導(dǎo)致胰島β細(xì)胞破壞，胰島素分泌減少，最后出現(xiàn)臨床糖尿病。本文2例有陽性家族史，也提示糖尿病和遺傳有關(guān)。本文32例患兒均生活在山區(qū)，海拔1 400m以上，生活環(huán)境差，飲食以面、洋芋、粗糧等為主，蔬菜、蛋白質(zhì)攝入更少，經(jīng)濟(jì)文化比較落后，防病意識(shí)差。30例患兒營(yíng)養(yǎng)不良，當(dāng)遇到各種致病因素的作用易導(dǎo)致急性發(fā)病。本組27例在并發(fā)呼吸、消化道感染后突發(fā)意識(shí)障礙，并發(fā)酮癥酸中毒，血糖＞14mmol／L，最高達(dá)28.0mmol／L，尿酮體陽性。治療方面，對(duì)兒童Ⅰ型糖尿病防治中，早期胰島素等綜合治療是重要措施，對(duì)保護(hù)受損的胰島功能及減輕胰島免疫損傷有益，且無免疫治療的副作用。本文34例患兒經(jīng)胰島素治療，臨床癥狀和體征均有明顯改善，空腹血糖、尿糖均控制在6.7～7.8mmol／L，無低血糖發(fā)生。有報(bào)道正規(guī)胰島素和長(zhǎng)效胰島素聯(lián)合治療IDDM，更方便簡(jiǎn)捷，可減少皮下注射次數(shù)，減輕痛苦等。本組27例胰島素靜脈泵入，另靜脈補(bǔ)液糾正酮癥酸中毒，控制感染，20例24～48h后腹肌緊張消失，神志清楚，深長(zhǎng)呼吸消失，尿酮（－），7例5d后血糖趨于正常，取得較滿意療效。同時(shí)IDDM患兒應(yīng)根據(jù)兒童生長(zhǎng)發(fā)育的特點(diǎn)進(jìn)行計(jì)劃飲食，本組7例在胰島素足量情況下血糖控制不理想，追究原因?qū)亠嬍晨刂撇缓侠?，?jīng)合理安排飲食5d后血糖逐步下降。所以這方面還需要更多的探索。

糖尿病發(fā)展到一定階段將會(huì)引起包括心血管、肝、腎、神經(jīng)、眼底、皮膚等在內(nèi)的多器官、多系統(tǒng)損害，給患者造成極大痛苦，也給本病的臨床治療帶來諸多棘手問題。本組27例并發(fā)酮癥酸中毒，3例腎臟損害，8例皮膚損害，肝臟損害7例，血脂代謝異常3例。25例并發(fā)感染性病變，出院后隨訪易反復(fù)合并感染，血糖波動(dòng)不穩(wěn)定。隨訪17例，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間10年，最短2年，死亡3例。死亡原因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)不良并發(fā)感染后再次合并酮癥酸中毒，無錢繼續(xù)治療。反復(fù)發(fā)作11例，原因?yàn)轱嬍嘲才挪缓侠恚罾щy、營(yíng)養(yǎng)不良無改變，胰島素維持治療中斷，3例并發(fā)腎病綜合征。

本組34例在外院多有誤診、誤治，誤診為脫水低血容量性休克8例，腹膜炎6例，腦膜炎27例，肺炎5例，營(yíng)養(yǎng)不良11例，誤診原因多為沒有詳細(xì)的詢問病史、體查和實(shí)驗(yàn)室檢查，故提醒首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)的詢問病史、體查和實(shí)驗(yàn)室檢查，尤其對(duì)消瘦、昏迷患兒不應(yīng)放過血糖、尿糖檢查，從而避免誤漏診，經(jīng)濟(jì)文化落后，對(duì)診治IDDM的遠(yuǎn)期效果令人擔(dān)憂。