周廷智 寧夏隆德縣計(jì)劃生育服務(wù)站 756300

中藥在我國乃至世界醫(yī)療保健事業(yè)中扮演者及其重要的角色，特別是含毒中藥，臨床用以毒攻毒的療法在治療頑疾、惡疾、腫瘤方面取得了重大進(jìn)展，“毒”為人類健康做出了卓越的貢獻(xiàn)，但近年含毒中藥的不良反應(yīng)報(bào)道數(shù)量和涉及的品種均有增多的趨勢，引起了國內(nèi)外的高度關(guān)注。如何科學(xué)合理的發(fā)展利用中醫(yī)藥事業(yè)，特別是含毒中藥臨床合理應(yīng)用，減少不良反應(yīng)，確保用藥安全是每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任。

1 引起中藥不良反應(yīng)的主要原因

藥物的有毒無毒受到多種因素影響。主要有品種與入藥部位、產(chǎn)地、采集時(shí)間、貯存、加工炮制、劑型、配伍、給藥途徑、用法，用量、用藥時(shí)間長短，在皮膚與黏膜施用面積的大小以及病人的體質(zhì)、年齡、性別、證候等有關(guān)。

1.1 品種混亂 有些人不辨真?zhèn)危`將混淆品種作正品使用，引發(fā)中毒。如將有毒的香加皮作五加皮入藥，導(dǎo)致中毒。

1.2 誤服毒藥 有些人迷信傳說和文獻(xiàn)錯(cuò)載，誤服有毒中藥，致使中毒。如有人誤信馬錢子能避孕，取7粒搗碎服，遂致中毒死亡［1］。

1.3 用量過大 在求愈心切的心理支配下，盲目加大用量，導(dǎo)致中毒。即使人參過量服用也會(huì)中毒死亡；甘草雖為解毒藥，但過量服用也可引起水腫、高血壓、低鉀血癥等毒副作用，更不要說是那些毒性較大的斑蝥等藥物。

1.4 炮制失度 有些有毒藥物生用毒大，合理炮制后毒性大減；若炮制失度，毒性不但不減，反可引發(fā)中毒。如附子、川烏、草烏、半夏等。

1.5 劑型失宜 有些藥物在服用時(shí)對(duì)劑型有一定要求，違則中毒。如砒石不能作酒劑，違之則斃命［2］。

1.6 療程過長 長期使用有毒中藥或含有毒中藥的中成藥，導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生。如烏頭類、雷公藤、六神丸、朱砂安神丸等。

1.7 配伍不當(dāng) 中藥湯劑配伍不合理。如常規(guī)十八反、十九畏等；中西藥不合理聯(lián)合應(yīng)用也可導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生。

1.8 個(gè)體差異 由于個(gè)體差異，個(gè)體對(duì)某些藥物的耐受性相異，乃至高度敏感，也常引起不良反應(yīng)。

2 毒與藥的相互轉(zhuǎn)化

毒與藥是兩個(gè)不同的概念，但在一定的條件下不少藥物顯示了兩者具有相互轉(zhuǎn)化的關(guān)系。如木通《本草學(xué)》上無毒性記載，常用量為3～9g，但1次劑量若超過60g，可能會(huì)導(dǎo)致急性腎功能衰竭。人參《神農(nóng)本草經(jīng)》列為上品，但若劑量過大，使用不當(dāng)，也會(huì)變成害人之毒［3］。臨床上有時(shí)常常利用一些毒物的特殊作用，控制劑量以治療疾病，于是毒又成了治病的藥。烏頭堿、巴豆油、斑蝥素都是具有強(qiáng)烈毒性的物質(zhì)，但烏頭、巴豆、斑蝥若炮制得法，用量控制嚴(yán)格，使用適當(dāng)，卻可以化毒為利，治療某些沉疴怪疾。

3 常見不良反應(yīng)與毒性成分

3.1 含馬兜鈴酸的中藥與該類中藥的不良反應(yīng) 關(guān)木通、廣防己及其相關(guān)制劑引發(fā)腎衰竭的事件引起國內(nèi)外學(xué)者及公眾極大的關(guān)注。近年來國內(nèi)外研究證實(shí)馬兜鈴酸具有腎毒性，含馬兜鈴酸中藥材的腎毒作用與其馬兜鈴酸含量和用藥時(shí)間長短有一定關(guān)系。馬兜鈴酸也可通過血腦屏障在腦組織中蓄積。廣防己引起的急性腎損害主要表現(xiàn)為急性腎小管壞死［4］。在我國含馬兜鈴酸的主要藥材有關(guān)木通、馬兜鈴、青木香、尋骨風(fēng)、廣防己、朱砂蓮、天仙藤、威靈仙、大風(fēng)藤及細(xì)辛等；含馬兜鈴酸的中藥制劑主要有龍膽瀉肝丸，蘆薈和大黃清胃丸等。

3.2 含生物堿的中藥與該中藥中毒反應(yīng) 中藥毒理學(xué)研究結(jié)果表明，烏頭堿、雷公藤堿、士的寧、莨菪堿、苦楝堿和秋水仙堿等生物堿毒理作用主要是損害神經(jīng)系統(tǒng)，外周迷走神經(jīng)；通常先呈異常興奮，后抑制，能直接影響心臟功能，并引發(fā)其他臟器的變性壞死，中樞神經(jīng)中毒，可引起視丘、中腦、延腦、脊髓的病理改變等［5］。川烏、草烏、附子、天雄、雪上一枝蒿等藥材均含烏頭堿。

3.3 含強(qiáng)心苷類中藥與該類藥物的不良反應(yīng) 強(qiáng)心苷是存在于生物界的一類對(duì)心臟有顯著生物活性的甾體類。含有強(qiáng)心苷類化合物的植物有一百多種，常見的有毛花洋地黃、紫花洋地黃，黃花夾竹桃、毒毛旋花子苷、鈴蘭、海蔥和羊角拗等。臨床上存在的主要問題是安全范圍小，有效劑量與中毒劑量接近，對(duì)藥物的敏感性個(gè)體差異大，中毒癥狀不易被確定，因此毒性反應(yīng)發(fā)生率高。另一類具有強(qiáng)心作用的中藥是蟾酥。

3.4 有毒礦物與安全用藥 重金屬類腐蝕及刺激作用使體內(nèi)失去平衡，如含汞的水銀、輕粉、朱砂，含鉛的密陀僧，含砷的砒霜、雄黃等。該類藥物的特點(diǎn)之一是這些藥物本身具有較大的毒性，用藥劑量應(yīng)嚴(yán)格控制。一些含汞、砷的中成藥長期服用易引起蓄積中毒，從而引起惡心、嘔吐、發(fā)熱、心悸乃至肝腎功能損害。例如長期服用含朱砂的中成藥活絡(luò)丸、冰硼散、安宮牛黃丸和朱砂安神丸等，會(huì)造成慢性汞中毒，出現(xiàn)食欲不振、惡心、蛋白尿、口腔炎、藥源性腸炎等疾病。因此該類藥物的臨床使用劑量及時(shí)間都有嚴(yán)格的限制。

3.5 含有苦杏仁甙的藥物 中藥的毒性往往包含毒性物質(zhì)一定量的概念，在微量的情況下，作為整體的中藥并不一定顯示有明顯的毒性。如苦杏仁、郁李仁、桃仁都是薔薇科植物的種子，內(nèi)含苦杏仁甙，但在文獻(xiàn)中除苦杏仁記載有毒外，其余均無毒性記載［6］。

4 使用有毒藥物的注意事項(xiàng)

用量要適當(dāng)，采用小量漸增法投藥，切忌用藥給足量，以免中毒。在保證藥效的前提下，嚴(yán)格把住采制藥各個(gè)環(huán)節(jié)，杜絕偽劣品種。用藥要合理，杜絕亂用濫投，孕婦老幼及體弱者忌用或慎用毒烈之品。識(shí)過敏者，及早予以防治。

5 討論

藥物是防病治病的重要工具之一，它可以減輕癥狀，治愈疾病，提高患者的生命質(zhì)量。但藥物治療本身也存在危害，它能損害患者身體，造成殘疾，甚至死亡。所以藥之有毒與無毒是指藥物用于人體后能否造成不良反應(yīng)而言。如何確定藥物有毒無毒主要有四點(diǎn)，一是含不含有毒成分，一般有藥主含毒性成分，如砒石、馬錢子等為毒藥。二是整體是否有毒，中藥大多為天然藥，一藥中常含許多成分，這些成分相互制約，有毒成分也不例外，致使有些含毒成分的中藥在整體上不顯示毒性。三是用量是否適當(dāng)，使用劑量是否適當(dāng)，是確定藥物有毒無毒的關(guān)鍵，未超出人體對(duì)藥物的最大承受量即為無毒、超過則為有毒。四是配伍是否合理，如十八反、十九畏、妊娠禁忌、服藥禁忌等。

以上所述，僅是相對(duì)而言有毒無毒；劇毒之品固可殺人，小毒之品若孟浪從事，同樣可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此每個(gè)中醫(yī)藥工作者必須準(zhǔn)確地掌握每味藥物有無毒性及毒性之強(qiáng)弱，根據(jù)藥物之峻緩，病體之虛實(shí)，疾病之深淺，來適當(dāng)選用藥物和確定用量［7］?？傊訌?qiáng)合理用藥研究與指導(dǎo)，提高安全用藥，降低不良反應(yīng)事件發(fā)生，保障人民生命健康，這關(guān)系到患者的切身利益及醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任所在。

［1］ 國家執(zhí)業(yè)藥師資格考試應(yīng)試指南.中藥學(xué)專業(yè)知識(shí)（一）〔M〕.北京：中國醫(yī)藥出版社，2003：28.

［2］ 秦秋.含馬兜鈴酸中藥毒性作用機(jī)理闡明〔J〕.藥物不良反應(yīng)雜志，2006，8：72.

［3］ 孫憲民.關(guān)于中藥劑型創(chuàng)新研究的探討〔J〕.世界科學(xué)技術(shù)－中藥現(xiàn)代化，1999，1（3）：48.